Aanvraagformulier AFMP/FNV Uitzendcertificaat

Ja, ik ben lid van de AFMP/FNV en;

- Ik word binnenkort uitgezonden op een vredesondersteunende missie of;
- Ik ga in opdracht van defensie naar 'de West **.

Ik ontvang graag mijn AFMP/FNV Uitzendcertificaat

Het AFMP/FNV Uitzendcertificaat biedt een dekking*** van:
€ 2.500,- Bij overlijden als gevolg van een ongeval;
€ 5.000,- In geval van algehele blijvende invaliditeit door een ongeval.
In geval van gedeeltelijke blijvende invaliditeit door een ongeval
een evenredig percentage van € 5.000,-.

De dekking is naar wens en behoefte uit te breiden.

Voorletters *

Voornaam *

Voorvoegsels

Achternaam *

Geslacht

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Straat *

Huisnummer en toevoeging *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Telefoon Mobiel

E-mail adres *

Naam uitzending / plaatsing *

Mijn uitzending komt niet voor in uw lijst.
Mijn uitzending is: *

Periode uitzending vanaf *

dd-mm-jjjj

tot en met *

dd-mm-jjjj

Organieke onderdeel

Onderdeel tijdens uitzending

Dienstverband *

Ik ben bereid om gedurende mijn uitzending
als contactpersoon op te treden voor
de AFMP/FNV *

** Nederlandse Antillen, Aruba en stationsschip
*** De dekking geldt voor de duur van de uitzending met een maximum van één jaar

* = Invoer verplicht