Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Maak van uzelf een goed voorgelichte patiënt en word lid van onze vereniging!
U bent al lid van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten voor iets meer dan € 2,- per maand.
Waarom lid worden van onze vereniging?
· U wordt een goed voorgelichte, mondige patiënt
· U wordt goed behandeld met doeltreffende, voor uw kwaal bestemde medicijnen
· U bent op de hoogte van het laatste hoofdpijnnieuws
· U kunt een beroep doen op het Adviespunt Werk
· U kunt te allen tijde een schriftelijke vraag stellen aan ons Medisch Advies College
· U krijgt vier keer per jaar het tijdschrift Hoofdzaken thuisgestuurd
· U bent desgewenst automatisch lid worden van de werkgroep aangezichtspijn/
clusterhoofdpijn/kindermigraine/chronisch dagelijkse hoofdpijn
· U ontvangt onze brochures met ledenkorting
Wilt u geen lid worden maar donateur, dan kan dat ook. U kunt altijd uw donatie overmaken op giro 2626400 t.n.v. Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten te Amersfoort.
Ik meld me aan als lid van de Nederlandse vereniging van Hoofdpijnpatiënten. Hieronder staan mijn gegevens.
Voorletters
Tussenvoegsel
Achternaam *
Geslacht
v
m
Straat *
Nr. *
Postcode *
Plaats *
Land (indien niet Nederland)
Telefoon
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
E-mail adres *
Betaalwijze:
acceptgiro
incasso
U betaalt per acceptgiro. De contributie per jaar is: € 27,-
Als u per automatische incasso betaalt bespaart u € 2,-. per jaar op uw contributie.
U betaalt per automatische incasso. De contributie per jaar is: € 25,-
Ik machting de NVvHP om het lidmaatschap jaarlijks automatisch van mijn rekening
af te schrijven. Vergeet niet uw bank- of gironummer in te vullen.
Bent u het niet eens met de afschrijving dan kunt u het geld binnen 30 dagen laten terugstorten.
Mijn rekening is een: *
Girorekening
Bankrekening
Bankrekening *
Gironummer *
Welke vorm(en) van hoofd- of aangezichtspijn ervaart u?
migraine met aura
migraine zonder aura
migraine accompagnée
migraine bij kinderen
chronische clusterhoofdpijn
episodische clusterhoofdpijn
typische aangezichtspijn
atypische aangezichtspijn
chronisch dagelijkse hoofdpijn
hormonale migraine
spierspanningshoofdpijn
Wilt u zich als vrijwilliger inzetten voor de vereniging?
Ja, ik wil (misschien) vrijwilliger worden. U kunt mij mailen.
Ja, ik wil (misschien) vrijwilliger worden. U kunt mij bellen op het telefoonnummer:
* = Invoer verplicht