Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Klachtenformulier Huisartsenpraktijk Dokter aan de Lek De Markt 104-106, 2931 EC Krimpen a/d Lek (0180) 586 586
Indien u een klacht heeft over de praktijk, dan kunt u die schriftelijk kenbaar maken d.m.v. dit online formulier Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld door onze kwaliteitsfunctionaris Alie Meijer , Indien u een afspraak wilt maken om één van ons te spreken, staan we U graag persoonlijk te woord en hopen zo uw klacht op te kunnen lossen. We zullen dan zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.
Naam cliënt (organisatie)
*
Voorletters en Naam (persoonlijk)
Dhr.
Mevr.
Kind
Straat / Huisnummer
*
Postcode
*
Plaats
*
Telefoon
*
GSM
E-mail
*
Voor een snelle en zorgvuldige behandeling van uw klacht vragen wij u uw klacht zo concreet mogelijk te beschrijven: wat is de aard en omvang van het probleem, wat en/of wie betreft het? Hoe lang speelt het al; heeft het zich één of meerdere keren voorgedaan?
Omschrijving klacht(en):
Indien relevant: als u al een idee heeft over een mogelijke oplossing of anderszins de reactie die u van ons wenst: Wat zou dat dan zijn?
Gewenste oplossing/reactie
Heeft u al telefonisch contact gehad over de klacht, en zo ja met wie, en wat is daar uit gekomen?
Datum
dd-mm-jjjj
Naam/handtekening
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl