Inschrijfformulier Mix Teamcompetitie 2013

CONTACTGEGEVENS

Geplaatste teams moeten dit formulier uiterlijk voor 1 juli 2013 opsturen, om het recht van plaatsing te behouden.
Nieuwe teams worden geplaatst op basis van datum van aanmelding.

Contactpersoon *

Naam team *

Aansluitnummer JBN *

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mail *

Telefoonnummer *

Wij willen graag uitkomen in de...?
Teams uit de hoofdklasse (2012) en de promovendi van 2012 uit de eerste klasse
kunnen zich (in principe) niet voor de 1e klasse opgeven. *

		Hoofdklasse
		Eerste Klasse

AUTOMATISCHE MACHTIGING

Dit inschrijfformulier is alleen geldig wanneer het volledig is ingevuld en de machtiging tot automatische incasso is afgegeven.

Naam rekeninghouder *
Plaats *
Giro/bankrekeningnummer *

Ik ga akkoord dat het verschuldigde bedrag voor inschrijving automatisch wordt afgeschreven van bovenstaande giro/bankrekening: *
130 euro per team
Indien een incassopoging mislukt zullen naast het verschuldigde inschrijfgeld administratiekosten ad. €5,- in rekening worden gebracht. Restitutie van het inschrijfgeld is niet mogelijk.

* = Invoer verplicht