Aanmelding Vrienden van Het Parkhuis

Verpleeghuis Het Parkhuis
T.a.v. Mevr. G.P. Vroombout
Haaswijkweg Oost 69-a
3319 GB Dordrecht

Tel: (078) 622 00 00
E-mail: t.vroombout@hetparkhuis.nl

www.hetparkhuis.nl

Ja, ik steun de Vereniging Vrienden van Het Parkhuis

Aangeven wat van toepassing is *

		Ik geef me op als lid
		Ik geef eenmalig een vrijwillige bijdrage
		Ik wil donateur worden

		Mevrouw
		De heer

Voorletter(s) *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer

* = Invoer verplicht