Inschrijfformulier Skeelertriatlon

Inschrijfformulier Skeelertriatlon - Run-bike-run 2009

Hieronder het inschrijfformulier voor de
Skeelertriatlon en Run-bike-run van Skeelerclub Oost Veluwe.
Dit evenement wordt georganiseerd op zaterdag 26 september 2009

Roepnaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum

dd-mm-jjjj

Licentie *

		SBN
		NTB ( € 5,00 korting op inschrijfgeld)
		Geen licentie SBN of NTB

Licentienummer

Naam club of vereniging

Discipline: *

		Triatlon Senioren Heren 6 km lopen - 42 km fietsen - 21 km skeeleren
		Triatlon Dames en Jeugd 6 km lopen - 21 km fietsen - 21 km skeeleren
		Run-Bike-Run Heren 10 km lopen - 21 km fietsen - 4 km lopen
		Run-Bike-Run Dames 6 km lopen - 21 km fietsen - 4 km lopen

Deelnemer betaald op de volgende manier: *

		Overmaking van de verschuldigde € 15,00 op rekening 39.65.09.789 van de Skeelerclub Oost Veluwe onder vermelding van naam en discipline. NTB licentiehouders hebben € 5,00 korting.
		Machtigt Skeelerclub Oost Veluwe tot het incasseren van het verschuldigde inschrijfgeld van onderstaand rekeningnummer.

Inschrijven na 5 september kost € 20,00 dus wacht niet te lang.

Incasso van bank/gironummer

Hebt u alles goed ingevuld, klik dan op verzenden om de inschrijving door te sturen.

* = Invoer verplicht