Aanmeldingsformulier wintersportreis AU 2012

Naam: *

Voorletters: *

Roepnaam: *

Straat en huisnummer: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Geboortedatum: *

dd-mm-jjjj

Telefoonnummer: *

Omschrijving handicap: *

E-mailadres: *

Welke hulp heb je van ons nodig tijdens de
reis en verblijf:

Gebruikt rolstoel:

		elektrische rolstoel				duwwagen binnen
		duwwagen buiten				rollator

Maak je gebruik van andere hulpmiddelen:

Opmerkingen of vragen:

Reisdatum: *

		4 februari 2012 - 11 februari 2012
		3 maart 2012 - 10 maart 2012

Verklaart zich te verplichten de reissom
van € 465,- na definitief bericht van
acceptatie te voldoen op onze
ING rekening 4965900 *

Akkoord

* = Invoer verplicht