Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Wordt donateur van Stichting Nationale Dierenzorg!
Ja, ik word donateur van Stichting Nationale Dierenzorg.
Hierbij machtig ik de Stichting Nationale Dierenzorg om (tot wederopzegging) automatisch mijn bijdrage van onderstaand rekeningnummer af te schrijven.
Uw gegevens worden vanzelfsprekend niet verstrekt aan derden.
1.
Dit wordt mijn donatie:
5 euro per maand
10 euro per maand
Een ander bedrag per maand (zie hieronder)
Een éénmalig donatie van (zie hieronder)
2.
Hier svp het bedrag invullen als u heeft gekozen voor een ander maandelijkse donatie:
3.
Hier svp het bedrag invullen als u heeft gekozen voor een éénmalige donatie:
4.
de heer en/of mevrouw:
Mw.
Dhr.
5.
Voorletters *
6.
Naam: *
7.
Adres: *
8.
Postcode / Plaats *
9.
Telefoonnummer: *
10.
E-mail: *
11.
Bank / Gironummer *
12.
Ik werd van de mogelijkheid op dit donateurschap op de hoogte gebracht door:
* = Invoer verplicht