Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Informatie en aanmelding GODIVA
Beste ouders,
Via onderstaand formulier kunt u aangeven dat u informatie wilt ontvangen over het GODIVA-PIT project: Het project dat te vroeg geboren kinderen (<32 weken zwangerschap of <1500 gram geboortegewicht.
Na het verwerken van uw gegevens, krijgt u via de post alle informatie toegestuurd waarna een betrokkene bij het onderzoek telefonisch contact met u zal opnemen. In dit gesprek kunt u vragen stellen en zal aan u gevraagd worden of u wilt deelnemen aan de studie.
Om de gegevens automatisch te versturen kunt u na het invullen op de knop 'verzenden' klikken.
Vul hier uw gegevens in om meer informatie te ontvangen over de GODIVA-PIT studie.
Naam ouder/ wettelijk vertegenwoordiger
Naam kind
Geboortedatum / uitgerekende datum kind
dd-mm-jjjj
Zwangerschapsduur:
Geboortegewicht
Adres
Postcode
Woonplaats
Emailadres
Telefoonnummer
Op welke dagen/ tijdstippen kunnen wij u het beste telefonisch bereiken?
Hoe bent u over dit onderzoek te weten gekomen?
Hartelijk dank voor uw interesse; de informatie komt z.s.m. naar u toe
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl