Aanvraagformulier officialspeld

Als vereniging willen we een officialspeld aanvragen voor één van onze leden die
al 25 jaar of 40 jaar actief is als volleybalscheidsrechter

Vereniging *

Gevestigd te: *

In regio: *

Noord

Oost

Zuid

West

Wij willen graag de volgende officialspeld uitreiken: *

Zilveren officialspeld (voor 25 jaar actief zijn als volleybalscheidsrechter)

Gouden officialspeld (voor 40 jaar actief zijn als volleybalscheidsrechter)

De officialspeld reiken wij uit aan:

Naam scheidsrechter: *

Nevobo relatiecode: *

Scheidsrechtersdiploma behaald: *

Naam van de aanvrager: *

Functie binnen de vereniging: *

Nevobo relatiecode: *

Telefoonnummer: *

Mailadres: *

Het adres waar de speld en de oorkonde naar toe mogen worden gestuurd is:

Adres: *

Postcode *

Woonplaats: *

Dit aanvraagformulier dient minimaal vier weken vóór de datum van
uitreiking te worden ingediend.

Wij gaan de officialspeld uitreiking op: *

(Deze datum wordt in de bondsadministratie geregistreerd als datum van uitreiking en is te zien op "mijn nevobo")

Datum aanvraag ingediend: *

Vraag / Opmerking

* = Invoer verplicht