Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanvraagformulier voor een bronzen Nevobo-speld
Namens het bestuur van de vereniging
*
Gevestigd te:
*
In regio:
Noord
Oost
West
Zuid
verzoek ik u een bronzen speld uit te (laten) reiken aan:
Achternaam:
*
Voorletters:
*
M/V
*
Nevobo relatiecode:
*
Motivatie van dit verzoek:
*
Datum van uitreiking:
*
dd-mm-jjjj
Deze datum wordt in de bondsadministratie geregistreerd als datum van uitreiking.
Naam van de aanvrager:
*
Functie binnen de vereniging:
*
Nevobo relatiecode:
*
Adres:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Telefoonnummer:
*
E-mailadres:
*
Datum aanvraag:
*
dd-mm-jjjj
Dit aanvraagformulier voor een Bondsspeld dient
uiterlijk vier weken
voor de datum van uitreiking te
worden verzonden.
Vragen, opmerkingen en suggesties:
In te vullen door het regiobestuur:
Het regiobestuur is akkoord met het uitreiken van bovengenoemde speld.
*
Ja
Nee
Motivatie van de afwijzing (dit wordt per mail aan de aanvragende vereniging gestuurd):
*
Wijze van uitreiken:
*
De speld wordt z.s.m. verzonden naar het opgegeven adres.
Er zal z.s.m. contact opgenomen worden met de aanvrager over de uitreiking van deze onderscheiding door een regiobestuurder.
Naam contactpersoon regiokantoor:
*
E-mailadres:
*
Dit formulier dient bij voorkeur
drie weken
voor de datum van uitreiking doorgezonden te worden.
Datum verzending speld:
*
dd-mm-jjjj
*
=
Invoer verplicht