Klachtenmeldingen Participe Amstelland

GEGEVENS MELDER

Formulier ingevuld door: *

Klant (cliënt, bezoeker, deelnemer, bewoner)

Medewerker

Naam medewerker die deze melding doet

E-mail medewerker die deze melding doet *

GEGEVENS INDIENER KLACHT

Voornaam of voorletters

Achternaam

Geslacht *

man

vrouw

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoon

E-mail *

ORGANISATIE-ONDERDEEL WAAROP DE KLACHT BETREKKING HEEFT

Product of dienst waarop de klacht betrekking heeft

Gemeente

DE KLACHT

Datum indiening klacht

dd-mm-jjjj

Omschrijving van de klacht *

Heeft u de klacht al besproken met een medewerker? *

Ja

Nee

Besproken met

Wat was het resultaat van deze bespreking?

Heeft u een suggestie hoe uw klacht (beter) kan worden opgelost?

AFHANDELING (voorzover reeds gedaan)

Betreft dit een formele of informele klacht?
Toelichting:
Informeel: mondeling of telefonisch ingediend.
Formeel: schriftelijk, per mail of per formulier.

Informeel

Formeel

Wijze van afhandeling / geboden oplossing

Resultaat van de klachtafhandeling. Is klager tevreden?

Datum afhandeling klacht

dd-mm-jjjj

Klager verwezen naar (externe) klachtencommissie? (aanvinken indien 'ja')

Waar is correspondentie omtrent klacht opgeslagen? Bijv. welk registratiesysteem /dossiernummer / welke digitale schijf / bestandsnaam?

Overige opmerkingen omtrent deze klacht

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl