Schade melden - Aanrijding

Vervelend dat je schade hebt. We helpen je graag verder. Vul het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in. Mocht je vragen hebben neem dan contact met ons op:

Freek Amersfoort
amersfoort@freekhypotheek.nl
033-3035930

Vergeet niet het Europees Schadeformulier als bijlage mee te sturen. Het is niet mogelijk de schade te melden zonder dit formulier.

Jouw gegevens (verzekeringnemer)

Voor- en achternaam: *

Geslacht:

Man

Vrouw

Geboortedatum: *

dd-mm-jjjj

E-mailadres: *

Telefoonnummer: *

Postcode *

Huisnummer *

Toevoeging

Kenteken:

Wat is er gebeurd?

Uitgebreide omschrijving: *

Datum en locatie

Wat is de schadedatum? *

dd-mm-jjjj

Tijd?

Straatnaam:

Plaats:

Wegnummer / hectometerpaalnummer:

Is er een tegenpartij?

Is er sprake van een tegenpartij? *

Ja

Nee

Voor- en achternaam: *

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Kenteken:

Door welke oorzaak is de eenzijdige schade ontstaan? *

Een dier

Een vast object

Gevallen object/lading

Overige informatie

Schatting schadebedrag?

Europees schadeformulier: *

Foto's schade:

Vragen en opmerkingen

Heb je nog vragen en/of opmerkingen voor ons?

* = Invoer verplicht