Mutatieformulier Regioportaal Doc2Doc

Welke wijziging wil je doorgeven? Er zijn meerdere keuzes mogelijk.

Gebruiker(s) aanmelden

Gebruiker(s) afmelden

Organisatienaam, adres- en/of contactgegevens wijzigen

Overname van organisatie doorgeven

Welke wijziging wil je doorgeven? Er zijn meerdere keuzes mogelijk.

Gebruiker(s) aanmelden

Gebruiker(s) afmelden

Organisatiegegevens

Naam organisatie: *

Organisatie AGB-code: *

HIS/AIS: *

URA-code *

Postcode: *

Huisnummer: *

Straat: *

Plaats: *

Naam contactpersoon: *

E-mailadres contactpersoon: *

Telefoonnummer contactpersoon: *

Dit element dient voor de afhankelijkheid dat de locatie in gemeente Haarlemmermeer valt.

Gegevens vertegenwoordiger

Rechtsgeldig vertegenwoordiger van de organisatie

Achternaam: *

Voornaam: *

E-mailadres: *

Persoonlijke AGB-code:

Organisatienaam, adres- en/of contactgegevens wijzigen

Wat wil je aanpassen?

Organisatienaam

Adresgegevens

Contactgegevens

Organisatienaam (wijziging):

Postcode (wijziging):

Huisnummer (wijziging):

Straat (wijziging):

Plaats (wijziging):

E-mailadres organisatie (wijziging):

Telefoonnummer (wijziging):

Ingangsdatum wijziging(en): *

Overname van organisatie doorgeven

De oorspronkelijke eigenaar dient voor een overname van een organisatie onderstaande gegevens in te vullen en te versturen.

Organisatienaam (nieuwe eigenaar): *

AGB-code (nieuwe eigenaar): *

Datum van overname *

De nieuwe eigenaar gaat akkoord met de voorwaarden. (hyperlink naar de voorwaarden, maar deze moeten we nog uitschrijven.)

De reeds aangesloten medewerkers van de bestaande organisatie worden meegenomen bij de overname.

Opmerking(en):

Dit formulier is goedgekeurd op [DatumInvoer] door Connect4Care voor verzenden naar JIRA *