AVOND4DAAGSE VELSERBROEK

AANMELDINGSFORMULIER AVOND4DAAGSE VELSERBROEK
dinsdag 17 juni t/m vrijdag 20 juni 2025

bestemd voor individuele deelname

aanspreken met

voorletters *

roepnaam *

achternaam *

geboortedatum *

dd-mm-jjjj

straat + huisnummer *

postcode *

plaats *

(mobiele) telefoon

tijdens de tocht *

e-mail *

afstand *

5

10

medaillenummer

(jaren x deelname A4d (incl.2025) *

rekeningnummer (IBAN) *

tenaamstelling *

plaats *

Tot 1 week vóór de start wordt het inschrijfgeld à € 7,00 via een eenmalige incasso afgeschreven van uw bankrekening.
Tussen 6 dagen en één dag vóór de start zenden wij u een betalingsverzoek van € 7,00 (Rabo betaalverzoek).
Inschrijving ná 16 juni 2024 18:00 uur wordt verhoogd met € 1,00 = € 8,00 totaal en dient contant aan de starttafel te worden voldaan.

ik machtig Dorpsvereniging Velserbroek de deelnemerskosten
van mijn rekening af te schrijven (incassant ID: NL00ZZZ405975890000)

ik ga akkoord met het Reglement Avond4daagse Velserbroek
lees hier het reglement *

ik bevestig dat ik alle gegevens juist en naar waarheid heb ingevuld *

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl