Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
AANMELDINGSFORMULIER
DORPSVERENIGING VELSERBROEK
Familienaam
*
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
E-mailadres
*
Telefoon
*
Kinderen
svp ieder kind op nieuwe regel
invoeren: naam + geboortejaar
datum
dd-mm-jjjj
Contributie 2023:
verenigingslidmaatschap € 15,00 per jaar
donaties vanaf € 15,00 p/jr.
Betaling: DOORLOPENDE MACHTIGING
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Dorpsvereniging Velserbroek
om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening
af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven
overeenkomstig de opdracht van Dorpsvereniging Velserbroek.
Kenmerk: NL78ZZZ405975890000,
wegens jaarlijkse bijdrage.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank.
Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Tevens verklaart u alle gegevens op dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Naam
Adres
Postcode / Plaats
Rekeningnummer (IBAN)
Wij verzoeken u met de knop hieronder het formulier in te zenden en
de daarna aan u toegezonden e-mail bevestiging uit te printen, te ondertekenen
en retour te zenden aan of af te geven bij de penningmeester
A. de Gier, Boterkamp 17, 1991 DB Velserbroek.
Na ontvangst van het getekende formulier en incasso van de jaarlijkse bijdrage
is uw lidmaatschap definitief.
Wij verwelkomen u bij de grootste familie van Velserbroek!
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl