Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Gegevens van de deelnemer
Voorletter(s)
*
Achternaam
*
Roepnaam
*
Burgerservicenummer
*
Klantnummer SVB
(indien bekend)
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Geslacht
*
Man
Vrouw
Straat en huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Vertegenwoordiger
Heeft de deelnemer een vertegenwoordiger?
*
maak uw keuze...
ja
nee
Is er sprake van wettelijke vertegenwoordiging?
*
maak uw keuze...
ja, de deelnemer is jonger dan 18 jaar
ja, de vertegenwoordiger is door de rechtbank benoemd
nee, ik machtig mijn vertegenwoordiger om namens mij mijn PGB-zaken te regelen
De vertegenwoordiger is?
*
maak uw keuze...
ouder
voogd
Soort benoeming?
*
maak uw keuze...
bewindvoerder
curator
mentor
Gegevens van de vertegenwoordiger
Voorletter(s)
*
Achternaam
*
Burgerservicenummer
*
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
Geslacht
*
Man
Vrouw
Straat en huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoon
*
GSM
E-mailadres
*
Relatie tot de deelnemer
*
maak uw keuze...
vader
moeder
broer
zus
wettelijke vertegenwoordiger
Wordt de deelnemer vertegenwoordigd
door een organisatie?
*
maak uw keuze...
ja
nee
Naam organisatie
*
KvK-nummer
*
Zorgverzekering
Naam verzekering
Inschrijf- of polisnummer
WA-verzekering
Naam verzekering
Inschrijf- of polisnummer
Huisarts
Naam
Telefoon
Zorgperiode
Gewenste zorgperiode
activiteitendag
weekend
midweek
anders, nl.
anders, nl.
Inschrijving
Soort inschrijving
individueel
samen met:
samen met:
Bijzonderheden m.b.t. beperking/handicap
Aard van de handicap
*
Begeleidingsbehoefte
*
Gedrag
*
Seksualiteit
*
Medicatie
Medicijnnaam
Dosering
Tijd van inname
Medicijnnaam
Dosering
Tijd van inname
Medicijnnaam
Dosering
Tijd van inname
Hoe worden de medicijnen ingenomen?
Overige medische bijzonderheden
*
Bijzonderheden m.b.t. zelfredzaamheid
Kan uw kind/relatie zwemmen?
*
maak uw keuze...
ja
nee
Zo ja, welke diploma's heeft hij/zij?
maak uw keuze...
A
B
C
D
Is uw kind/relatie verkeersveilig?
*
maak uw keuze...
ja
nee
Kan uw kind/relatie klokkijken?
*
maak uw keuze...
ja
nee
Kan uw kind/relatie lezen?
*
maak uw keuze...
ja
nee
Activiteiten
Welke activiteiten vindt uw kind/relatie leuk om te doen?
*
Bijzonderheden m.b.t. ADL activiteiten
Slapen
*
Zindelijkheid
*
Menstruatie
*
Persoonlijke verzorging
Waar heeft uw kind/relatie hulp bij nodig?
tandenpoetsen
douchen
aankleden
anders, nl.
anders, nl.
Eten/drinken
Zijn er dingen die uw kind/relatie niet mag eten of niet lust?
Wat wij zeker moeten weten
Vul hier alle overige belangrijke informatie in
*
*
=
Invoer verplicht