Aanmeldingsformulier

Persoonlijke gegevens

Aanhef: *

De heer

Mevrouw

Achternaam *

Voorletters *

Roepnaam *

Geboortenaam (meisjesnaam):

Geboortedatum *

Straat *

Huisnummer *

Huisnummertoevoeging

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Factuur ontvangen *

per beveiligde e-mail

per post

Telefoonnummer *

Mobiele telefoon:

Burgerservicenummer *

Burgerlijke staat:

Alleenstaand

Gehuwd of samenwonend

Weduwe/weduwnaar

Gescheiden

Geen van beiden

Naam Partner *

Kinderen *

Nee

Leeftijd(en): *

Is er - voor zover u weet - eerste- of tweedegraadsfamilie
in behandeling bij Fidea (geweest)? *

Nee

Ja, namelijk

Huisarts

Huisarts *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer

Bent u door uw huisarts doorverwezen?

Nee, ik ben door iemand anders verwezen

Nee, ik wil zelf betalen

Naam verwijzer *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer

U kunt hier evt. uw verwijzing uploaden

Opleiding & Werk

Wat is uw hoogst voltooide opleiding? *

Volgt u op dit moment een opleiding? *

Nee

Ja, namelijk

Wat is uw huidige beroep? *

Zit u in de ziektewet? *

Nee

Ja, sinds

Sociale Omgeving

Wat is de leeftijd en het beroep
van uw ouders? *

Wat is de leeftijd en beroep/opleiding
van uw broers en zussen? *

Zijn uw ouders gescheiden? *

Nee

Ja, mijn leeftijd was toen:

Hoeveel vrienden heeft u? *

Wat zijn uw hobbies? *

Levensovertuiging? *

Nee

Ja, namelijk:

Medisch

Gebruikt u medicatie? *

Nee

Naam medicijn

Dosering

Naam medicijn

Dosering

Naam medicijn

Dosering

Naam medicijn

Dosering

Bent u eerder in behandeling geweest
voor psychische problemen? *

Nee

Naam behandelaar/instelling

Jaar

Naam behandelaar/instelling

Jaar

Naam behandelaar/instelling

Jaar

Naam behandelaar/instelling

Jaar

Naam behandelaar/instelling

Jaar

naam behandelaar/instelling

Jaar

Naam behandelaar/instelling

Jaar

Naam behandelaar/instelling

Jaar

Middelengebruik

Is er sprake van problematisch middelengebruik
voor u of anderen in uw omgeving? *

Kampt u met verslavingen zoals alcohol, drugs,
gokken, gamen of iets dergelijks? *

Klachten en problemen

Welke klachten/problemen heeft u?
(meerdere antwoorden mogelijk)

Heeft u lichamelijke klachten? *

Nee

Ja, namelijk

Wilt u uw klachten of problemen waarmee u
geholpen wilt worden kort beschrijven? *

Wat wilt u veranderen of bereiken? *

Ruimte voor overige opmerkingen/aanvullingen

Ik ben ervan op de hoogte dat Fidea geen contracten heeft met zorgverzekeraars
en heb de informatie over kosten en vergoeding van de behandeling gelezen en ga hiermee akkoord. *

Ik geef toestemming aan de behandelaar om mijn huisarts te informeren
over de aanmelding, het verloop en het resultaat van de behandeling.

* = Invoer verplicht