Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanvraag medische blokkade GoHealth Clubs
Voor welke vestiging wilt u een medische blokkade aanvragen:
*
Vestiging Vlaardingen
Vestiging Rotterdam
Vestiging Rijnsburg
Vestiging Oegstgeest
Vestiging Ridderkerk
Vestiging Amsterdam
Datum:
*
Heeft u een bedrijfsfitness abonnement bij ons dan dient u zich te melden bij de organistatie waarbij u bent ingeschreven.
Voornaam:
*
Achternaam:
*
Adres & huisnummer:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Telefoonnummer:
*
E-mailadres:
*
Startdatum medische blokkade
*
dd-mm-jjjj
Alleen aanvragen voor de toekomst kunnen worden aangevraagd. Rond de 25e van de maand doen wij de incasso van de volgende maand. Mocht deze incasso er al doorheen zijn wordt dit bedrag verrrekend met de periode na de medische blokkade.
Einde medische blokkade:
*
dd-mm-jjjj
U bent zelf verantwoordelijk om bij eventuele verlenging van de medische blokkade dit zelf aan ons door te geven. Mocht u dit niet hebben gedaan dan zal het reeds geïncasseerde bedrag verrekend
worden met de contributie na uw medische blokkade.
Upload hier uw medische verklaring:
*
Een aanvraag voor een medische blokkade kan alleen wanneer er een bewijs wordt geupload zoals omschreven in artikel 4 van de algemene voorwaarde. Een medische verklaring kan naast een verklaring
van een arts ook een verwijs of opname brief zijn. Mochten wij vragen en/of opmerkingen hebben omtrent deze verklaring dan zullen wij contact met u opnemen.
Uw opmerkingen:
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.