Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Inschrijfformulier
Com-In-Actie Training Fysiotherapeuten
'Samen beginnen met het eerst consult'
De trainingsavond is van 17.00-21.00
De online bijeenkomst is van 19.00 - 21.30
1.
Voornaam
*
2.
Tussenvoegsel(s)
3.
Achternaam
*
4.
E-mail
*
5.
Telefoonnummer
*
6.
Geboortedatum
*
dd-mm-jjjj
In onze
privacyverklaring
is te lezen hoe we met persoonsgegevens omgaan.
7.
Aanmelden
*
mevrouw
heer
8.
Ik kies voor deelname op de volgende lokatie en datum
*
Groningen 16 november (trainingsavond met aansluitend op 30 november een online bijeenkomst) OPEN
Utrecht 30 november (trainingsavond met aansluitende op 14 december een online bijeenkomst) VOL Deze training is VOL
Utrecht 3 oktober (trainingsavond met aansluitend op 31 okt een online bijeenkomst) AFGEROND
Utrecht 12 oktober (trainingsavond met aansluitend op 9 nov een online bijeenkomst) AFGEROND
Leiden 5 oktober (trainingsavond met aansluitend op 2 nov een online bijeenkomst) AFGEROND
Leiden 13 oktober (trainingsavond met aansluitend op 10 nov een online bijeenkomst) AFGEROND
Groningen 10 oktober (trainingsavond met aansluitend op 7 nov een online bijeenkomst) AFGEROND
Groningen 13 oktober (trainingsavond met aansluitend op 10 nov een online bijeenkomst) AFGEROND
9.
Accreditatie
Ik wil accreditatie ontvangen voor?
*
Register Algemeen fysiotherapeut
Keurmerk Fysiotherapie
10.
Mijn relatienummer is
*
11.
Adresgegevens
woonadres (zoals in het register staat vermeld)
*
12.
Huisnummer
*
13.
Postcode
*
14.
Plaats
*
15.
Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week als fysiotherapeut?
*
16.
Welke specialisaties heeft u gevolgd?
*
17.
Op een schaal van 0-10, hoe omschrijft u uw kennisniveau over gezondheidsvaardigheden?
*
0 geen kennis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 uitstekende kennis
18.
Heeft u kennis over het binnen Com-In-Actie ontwikkelde werkblad of heeft u meegewerkt aan dit project?
Nee
Ja
19.
Zo ja, waaruit bestond uw kennis of medewerking?
20.
Indien u een opmerking heeft kunt u die hier plaatsen
21.
Werkt u in een eerste lijns fysiotherapiepraktijk?
*
Ja
Nee
*
=
Invoer verplicht