Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
AFSPRAAK MAKEN
(minimaal over 2 werkdagen na nu)
Wij bieden u de mogelijkheid om online een afspraak van 10 minuten te maken voor het spreekuur van de huisarts van uw keuze.
Houdt u echter rekening met enkele belangrijke voorwaarden:
- U dient te zijn ingeschreven bij onze praktijk;
- Het betreft een enkele afspraak van max. 10 minuten;
- Spoedgeval of bij twijfel bel: 0180-586586 (spoed: toets 1)
- Graag voor een eerder besproken klacht, bij dezelfde huisarts een nieuwe afspraak maken.
Huisartsenpraktijk Dokter aan de Lek
De Markt 104-106, 2931 EC Krimpen a/d Lek (0180) 586 586
Naam patient
*
Voorletters en Naam (persoonlijk)
Dhr.
Mevr.
Kind
Geboorte datum
*
dd-mm-jjjj
Emailadres
*
Mobiel
Wil graag een afspraak maken op
Voorkeursdatum
*
dd-mm-jjjj
Bij voorkeur
in de ochtend
in de middag
Bij Dokter
de Ronde
Trouwborst
van Bemmel
Molenbeek
Jonker
Rost
Geen voorkeur
Indien gewenst kunt u hier
kort uw klacht(en) omschrijven
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl