Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Herhaalrecepten bestellen Huisartsenpraktijk Dokter aan de Lek De Markt 104-106, 2931 EC Krimpen a/d Lek (0180) 586 585
U kunt door onderstaand formulier in te vullen uw herhalingsrecepten per internet naar ons versturen. - Wij kunnen de geneesmiddelen dan vast bestellen. - U kunt 8 receptnummers op één formulier invullen. Medicijnen die op werkdagen voor 12:00 uur zijn aangevraagd, kunt u op de volgende werkdag na 14:00 uur ophalen. Is het medicijn na 12:00 uur aangevraagd dan kunt u de medicijnen twee werkdagen later na 14.00 uur ophalen.
Voorletters en Naam
Dhr.
Mevr.
Kind
Adres
Geboorte datum
*
dd-mm-jjjj
Huisarts
de Ronde
Jonker
Molenbeek
Rost
Trouwborst
van Bemmel
anders
Telefoon
GSM
E-mail
*
Bezorgen
Ja
Nee
Afhalen uit (Medicijnen) kluis (indien van toepassing)
Ja
Nee
Om te voorkomen dat u voor niets komt krijgt u zodra uw medicatie beschikbaar is een e-mail.
U kunt ze dan ophalen .
Heeft u een
kluiscode
ontvangen dan liggen de medicijnen klaar in de kluis.
U kunt bij ons gebruik maken van de herhaalservice in de apotheek. Dan liggen uw medicijnen automatisch klaar tegen de tijd dat ze op zijn.
U moet zich hiervoor aanmelden. Voor het aanmelden en voor meer informatie, kunt u terecht in de apotheek.
Medische gegeven elektronisch delen? zie hiervoor de folder "Beter geholpen met goede informatie"
Klik hier
Ik geef toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners zoals in de folder "Beter geholpen met goede informatie" is aangegeven *
Ja
Nee
Deze toestemming is geldig voor: Gezondheidscentrum "Dokter aan de Lek" De markt 104-106 2931 EC Krimpen aan de Lek
Recept 1
Recept 2
Datum laatste bestelling *
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
Naam geneesmiddel
Hoeveelheid
Opmerkingen
Gebruik chronisch
Ja
Nee
Ja
Nee
Wilt U meer recepten bestellen
Recept 3
Recept 4
Datum laatste bestelling *
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
Naam geneesmiddel
Hoeveelheid
Opmerkingen
Gebruik chronisch
Ja
Nee
Ja
Nee
Recept 5
Recept 6
Datum laatste bestelling *
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
Naam geneesmiddel
Hoeveelheid
Opmerkingen
Gebruik chronisch
Ja
Nee
Ja
Nee
Recept 7
Recept 8
Datum laatste bestelling *
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
Naam geneesmiddel
Hoeveelheid
Opmerkingen
Gebruik chronisch
Ja
Nee
Ja
Nee
* Datum kunt u vinden op etiket huidige medicijnen
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
Bezorgen is van toepassing voor de gehele bestelling !
s.v.p. aanvinken indien van toepassing