Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Schadeformulier algemeen (particulieren)
Gegevens betreffende verzekering
Soort verzekering:
Polisnummer(s):
Verzekeraar:
Gegevens verzekeringnemer
Geslacht:
*
Man
Vrouw
Voornaam / voorletters:
*
Achternaam:
*
Straat en huisnummer:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Telefoon:
*
E-mailadres:
*
IBAN rekeningnummer:
*
Schademelding
Is deze schade al bij ons gemeld?
*
Ja
Nee
Wanneer heeft u de schade gemeld?
dd-mm-jjjj
Hoe heeft u de schade gemeld?
E-mail
Telefoon
Post
Aan wie heeft u de schade gemeld?
Floortje van Eijk
Ruud Vis
Sofia de Lange
Tim van Niekerk
Een andere medewerker
Heeft u van ons al een schadenummer ontvangen?
*
Ja
Nee
Wat is het schadenummer?
Datum van de schade
Schadedatum:
*
dd-mm-jjjj
Hoe laat?
Plaats van de schade
Soort locatie:
Adres:
Plaats:
Veroorzaker
Is de schade door u of een gezinslid veroorzaakt?
*
Ja
Nee
Welk gezinslid heeft de schade veroorzaakt?
Ikzelf
Partner
Zoon / dochter
Is de veroorzaker bij u bekend?
Ja
Nee
Is de schade veroorzaakt door een instantie of persoon?
Instantie
Persoon
Geslacht:
*
Man
Vrouw
Voornaam / voorletters:
*
Achternaam:
*
Bedrijfsnaam:
*
Contactpersoon:
*
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mailadres:
IBAN rekeningnummer:
Omschrijving van de schade
Geef hier een omschrijving van de schade:
*
Wat is er beschadigd?
Aankoopdatum
dd-mm-jjjj
Aankoopbedrag
Schatting schade
Ik wil nog een schade melden.
Wat is er beschadigd?
Aankoopdatum
dd-mm-jjjj
Aankoopbedrag
Schatting schade
Ik wil nog een schade aan mijn woning melden.
Wat is er beschadigd?
Aankoopdatum
dd-mm-jjjj
Aankoopbedrag
Schatting schade
Herstelbaarheid en reparatie
Is de schade herstelbaar?
Ja
Nee
Is bekend wie de reparatie uitvoert?
Ja
Nee
Bedrijfsnaam:
*
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
*
Telefoon:
Aan wie moet de uitkering worden gedaan?
Verzekerde
Reparateur
IBAN rekeningnummer:
Bij welke instantie is er aangifte gedaan?
Is er aangifte bij de politie gedaan?
*
Ja
Nee
Niet van toepassing
Welk bureau:
Procesverbaal nummer:
Stuur een afschrift van de aangifte mee met uw schademelding.
Waarom heeft u geen aangifte gedaan?
Correspondentie en ondertekening
Wilt u zo mogelijk alle facturen en overige correspondentie hier toevoegen.
Hoeveel documenten heeft u bij te voegen?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Wilt u documenten per e-mail toesturen? Dan kan dat naar
schade@vmdkoster.nl
.
Per post toesturen kan natuurlijk ook:
VMD KOSTER verzekeringsgroep
Postbus 331
2400 AH Alphen aan den Rijn
Aldus naar beste weten en overeenkomstig de waarheid ingevuld. De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatiesysteem Schade. Het privacy-reglement van de Stichting CIS (
stichtingcis.nl
) is op deze registratie van toepassing.
*
Plaats:
*
Volledige naam:
*
E-mailadres:
*
*
=
Invoer verplicht
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.