Schadeformulier algemeen (particulieren)
 

Gegevens betreffende verzekering

 

Gegevens verzekeringnemer
  
dd-mm-jjjj
 

Schademelding
  
dd-mm-jjjj
  
 

Datum van de schade
dd-mm-jjjj
 

Plaats van de schade
 

Veroorzaker
  
  
  
  
  
 

Omschrijving van de schade
 
dd-mm-jjjj
 
 
dd-mm-jjjj
 
 
dd-mm-jjjj
 

Herstelbaarheid en reparatie
  
  
  
 

Bij welke instantie is er aangifte gedaan?
Stuur een afschrift van de aangifte mee met uw schademelding.
 

Toevoegen bijlagen
Wilt u zo mogelijk alle facturen en overige correspondentie hier toevoegen.
 
 
 
Wilt u documenten per e-mail toesturen? Dan kan dat naar schade@vmdkoster.nl.

Per post toesturen kan natuurlijk ook:
VMD KOSTER verzekeringsgroep
Postbus 331
2400 AH Alphen aan den Rijn
 

CIS-databank en verwerking persoonsgegevens

De verzekeraar geeft uw persoonsgegevens door aan Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in de CIS-databank. Ook worden daar gegevens opgevraagd. Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. De verzekeraar kan ook persoonsgegevens opvragen van andere partijen die betrokken zijn bij deze schade.

Stichting CIS bewaart deze gegevens voor verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn. Zo kunnen verzekeraars, politie, justitie en andere door Stichting CIS erkende instellingen onderling informatie uitwisselen. Daarmee kunnen ze risico’s beheersen en fraude tegengaan. Meer informatie vindt u op www.stichtingcis.nl.

NLG Verzekeringen gebruikt uw persoonsgegevens bij de behandeling van deze schade. Er wordt zorgvuldig met uw gegevens omgegaan. Wilt u hierover meer informatie? Lees dan het privacy statement: www.nlg-verzekeringen.nl/privacy-statement/

 

Ondertekening
 
 
* = Invoer verplicht
 
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.