Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Schadeformulier eenzijdige autoschade
Gegevens betreffende verzekering
Polisnummer(s):
Verzekeraar:
Gegevens verzekeringnemer
Geslacht:
*
Man
Vrouw
Voornaam / voorletters:
*
Achternaam:
*
Straat en huisnummer:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Telefoon:
*
E-mailadres:
*
IBAN rekeningnummer:
*
Gegevens bestuurder auto
Was de bestuurder op het moment van de schade iemand anders dan de verzekeringsnemer?
Ja
Nee
Wie is de naam van de bestuurder?
*
Wie is het adres, de postcode en de woonplaats van de bestuurder?
*
Wie is de geboortedatum van de bestuurder?
*
dd-mm-jjjj
Wat is het rijbewijsnummer van de bestuurder?
*
Wat zijn de categorieën van het rijbewijs van de bestuurder?
*
Wat is de afgiftedatum van het rijbewijs van de bestuurder?
*
Rijbewijsnummer:
*
Wat zijn de categorieën van het rijbewijs?
*
Wat is de afgiftedatum van het rijbewijs?
*
Schademelding
Is deze schade al bij ons gemeld?
*
Ja
Nee
Wanneer heeft u de schade gemeld?
dd-mm-jjjj
Hoe heeft u de schade gemeld?
E-mail
Telefoon
Post
Aan wie heeft u de schade gemeld?
Floortje van Eijk
Ruud Vis
Sofia de Lange
Tim van Niekerk
Een andere medewerker
Heeft u van ons al een schadenummer ontvangen?
*
Ja
Nee
Wat is het schadenummer?
Datum van de schade
Schadedatum:
*
dd-mm-jjjj
Tijdstip:
Plaats van de schade
Adres:
*
Plaats:
*
Voertuiggegevens
Wat voor voertuig betreft het?
*
Personenauto
Motorfiets
Bromfiets
Bestelbus
Vrachtwagen
Caravan
Wat is het merk en type van het voertuig?
*
Wat is het kenteken van het voertuig?
*
Hoe is uw voertuig verzekerd?
*
WA
WA + Beperkt Casco
WA + Casco (All Risk)
Schadeomschrijving
Was er sprake van drankgebruik of andere middelen die de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden?
*
Ja
Nee
Type schade:
*
In parkeerstand aangereden door onbekende tegenpartij
Diefstal van of braak aan het motorrijtuig of poging daartoe
Vandalisme
Brand, blikseminslag, kortsluiting en ontploffing
Storm, hagel, overstroming en vallend gesteente
Botsing, omslaan en van de weg of te water raken
Botsing met dieren of met vogels
Andere van buiten komende onheilen
U dient aangifte te doen bij de politie. Zijn er minimaal twee getuigen die kunnen verklaren dat het voertuig zonder schade is achtergelaten en met schade is teruggevonden? Dan is een claim bij het Waarborgfonds Motorverkeer een mogelijkheid. U kunt uw claim indienen via
https://waarborgfonds.vereende.nl/
U bent verplicht om aangifte te doen bij de politie.
Uitvoerige omschrijving van de schade met vermelding van de toedracht, de oorzaak en de gevolgen:
*
Letselschade
Is er ook letselschade?
*
Ja
Nee
Wie heeft er letsel?
*
Verzekerde
Bestuurder
Mede inzittende
Gegevens persoonlijk letsel
Geslacht:
*
Man
Vrouw
Voornaam / voorletters:
*
Achternaam:
*
Straat en huisnummer:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Telefoon:
E-mailadres:
IBAN rekeningnummer:
Beroep benadeelde:
*
Huishoudelijke hulp nodig?
*
Ja
Nee
Hoeveel uren per week?
Arbeidsongeschikt?
*
Ja
Nee
Welk percentage?
Ziekenhuisopname?
*
Ja
Nee
Naam ziekenhuis:
Plaats ziekenhuis:
Behandelend arts:
Getuigen
Waren er getuigen van het gebeurde?
*
Ja
Nee
Getuige 1
Geslacht:
Man
Vrouw
Voornaam / voorletters:
Achternaam:
Straat en huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mailadres:
Nog een getuige toevoegen?
Getuige 2
Geslacht:
Man
Vrouw
Voornaam / voorletters:
Achternaam:
Straat en huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mailadres:
Herstel
Waar op het voertuig bevindt de schade zich?
Voorkant
Motorkap
Raam
Dak
Achterkant
Links
Rechts
Toelichting:
Wat is de schatting van het schadebedrag?
*
Is bekend welke reparateur de schade gaat herstellen?
*
Ja
Nee
Schadehersteller
Bedrijfsnaam:
*
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
IBAN rekeningnummer:
Is bekend wanneer uw voertuig naar de reparateur gaat?
Ja
Nee
Wanneer gaat uw voertuig naar de reparateur?
dd-mm-jjjj
Aan wie moet de uitkering worden gedaan?
Verzekerde
Reparateur
Hierbij verklaart u zich er mee akkoord om de rechten op de uitkering van de verzekeringsgelden betreffende uw autoschade in zijn geheel aan de reparateur over te dragen.
Toevoegen bijlagen
Wilt u zo mogelijk alle facturen en overige correspondentie hier toevoegen.
Hoeveel documenten heeft u bij te voegen?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Wilt u documenten per e-mail toesturen? Dan kan dat naar
schade@vmdkoster.nl
Per post toesturen kan natuurlijk ook:
VMD Koster verzekeringen
Postbus 331
2400 AH Alphen aan den Rijn
CIS-databank en verwerking persoonsgegevens
De verzekeraar geeft uw persoonsgegevens door aan Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in de CIS-databank. Ook worden daar gegevens opgevraagd. Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. De verzekeraar kan ook persoonsgegevens opvragen van andere partijen die betrokken zijn bij deze schade.
Stichting CIS bewaart deze gegevens voor verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn. Zo kunnen verzekeraars, politie, justitie en andere door Stichting CIS erkende instellingen onderling informatie uitwisselen. Daarmee kunnen ze risico’s beheersen en fraude tegengaan. Meer informatie vindt u op
www.stichtingcis.nl
.
NLG Verzekeringen gebruikt uw persoonsgegevens bij de behandeling van deze schade. Er wordt zorgvuldig met uw gegevens omgegaan. Wilt u hierover meer informatie? Lees dan het privacy statement:
www.nlg-verzekeringen.nl/privacy-statement/
Ondertekening
Ik verklaar dat ik dit formulier zo volledig en eerlijk mogelijk heb ingevuld.
*
Plaats:
*
Volledige naam:
*
E-mailadres:
*
*
=
Invoer verplicht
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.