Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Schadeformulier reis en/of annulering
Gegevens betreffende verzekering
Polisnummer(s):
Verzekeraar:
Gegevens verzekeringnemer
Geslacht:
*
Man
Vrouw
Voornaam / voorletters:
*
Achternaam:
*
Straat en huisnummer:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Telefoon:
*
E-mailadres:
*
IBAN rekeningnummer:
*
Schademelding
Is deze schade al bij ons gemeld?
*
Ja
Nee
Wanneer heeft u de schade gemeld?
dd-mm-jjjj
Hoe heeft u de schade gemeld?
E-mail
Telefoon
Post
Aan wie heeft u de schade gemeld?
Floortje van Eijk
Ruud Vis
Sofia de Lange
Tim van Niekerk
Een andere medewerker
Heeft u van ons al een schadenummer ontvangen?
*
Ja
Nee
Wat is het schadenummer?
Datum van de schade
Wij verzoeken u te allen tijde om de boekingsnota van uw reis digitaal mee te sturen of per post/email aan ons te doen toekomen.
Begindatum vakantie:
*
dd-mm-jjjj
Einddatum vakantie:
*
dd-mm-jjjj
Schadedatum:
*
dd-mm-jjjj
Plaats van de schade
Land van vakantie en schade:
*
In welke plaats vond de schade plaats?
*
Waar is het gebeurd?
*
Alarmcentrale
Is de Alarmcentrale ingeschakeld?
*
Ja
Nee
Is het dossiernummer bekend?
*
Ja
Nee
Wat is het dossiernummer?
Ik wil schade melden voor onderstaande rubriek(en):
Bagage
Geneeskundig
Schade aan logies
Annulering
Extra kosten
U heeft nog geen rubriek geselecteerd. Kruis hierboven aan wat voor u van toepassing is.
Schadeomschrijving bagage
Type schade:
*
Diefstal / beroving
Vermissing
Beschadiging
Hier kunt u de schade uitgebreid toelichten. Hoe duidelijker u de schade omschrijft, hoe kleiner de kans dat de verzekeraar aanvullende vragen stelt.
*
Welke pogingen heeft u ondernomen om het verloren
of gestolen voorwerp(en) terug te krijgen?
*
Waar heeft u aangifte gedaan?
*
Politie / autoriteiten ter plaatse
Politie in Nederland
Touroperator / reisorganisatie
Geen aangifte gedaan
Graag ontvangen wij een kopie van het rapport van aangifte. U kunt deze in het laatste scherm toevoegen aan het digitale aangifteformulier.
Beschadigde bagage
Geef hieronder aan welke bagage beschadigd, vermist of gestolen is.
Wilt u voor meer dan drie bagagestukken schade melden?
Stuur dan een overzicht mee als bijlage of per e-mail.
Wat is er beschadigd (vermeld ook merk en type)?
*
Aankoopdatum
dd-mm-jjjj
Aankoopbedrag
Schatting schade
Is deze bagage uw eigendom?
Ja
Nee
Is de schade herstelbaar?
Ja
Nee
Ik wil nog een bagagestuk toevoegen.
Wat is er beschadigd (vermeld ook merk en type)?
*
Aankoopdatum
dd-mm-jjjj
Aankoopbedrag
Schatting schade
Is deze bagage uw eigendom?
Ja
Nee
Is de schade herstelbaar?
Ja
Nee
Ik wil nog een bagagestuk toevoegen.
Wat is er beschadigd (vermeld ook merk en type)?
*
Aankoopdatum
dd-mm-jjjj
Aankoopbedrag
Schatting schade
Is deze bagage uw eigendom?
Ja
Nee
Is de schade herstelbaar?
Ja
Nee
Geneeskundige kosten en ongevallen
Meld geneeskundige kosten in eerste instantie bij uw zorgverzekeraar.
Als de gemaakte kosten niet door uw zorgverzekering vergoed worden, kunt u de schade melden op uw reisverzekering.
Voeg wel het uitkeringsbericht van uw zorgverzekeraar bij dit formulier (dit kan op de laatste pagina).
Wat is er voorgevallen?
*
Geneeskundige kosten
Ongeval
Beide
Welke verzekerde is een ongeval overkomen of heeft geneeskundige kosten gemaakt?
Volledige naam:
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Om welke redenen heeft u geneeskundige kosten in het buitenland gemaakt?
*
Geneeskundige kosten
Is er sprake (geweest) van ziekenhuisopname?
Ja
Nee
Welk ziekenhuis?
*
Vanaf welke datum?
*
dd-mm-jjjj
Tot welke datum?
*
dd-mm-jjjj
Heeft verzekerde eerder last gehad van deze ziekte / klacht?
Ja
Nee
Bij wie is / was de verzekerde daarvoor onder behandeling?
*
Bij welke zorgverzekeraar bent u tegen ziektekosten verzekerd?
*
Onder welk polisnummer bent u daar verzekerd?
*
Heeft u een aanvullende verzekering?
Ja
Nee
Is er een eigen risico van toepassing?
Ja
Nee
Wat is het eigen risico?
*
Ongevallen
Wat is er gebeurd?
*
Schade aan logies
Welke schade is er aan logies / verblijfplaats toegebracht en hoe is het ontstaan? Hoe duidelijker u de schade omschrijft, hoe kleiner de kans dat de verzekeraar aanvullende vragen stelt.
*
Wie is de benadeelde?
Volledige naam:
*
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
Telefoon:
IBAN rekeningnummer:
Bent u voor de schade aansprakelijk gesteld?
*
Ja
Nee
Wilt u de aansprakelijkstelling straks uploaden in het formulier of aan ons toezenden?
Wat is (de schatting van) het schadebedrag?
*
Is de schade reeds betaald?
Ja
Nee
Wilt u de herstelnota straks uploaden in het formulier of aan ons toezenden?
Heeft u een particuliere aansprakelijkheidsverzekering?
Ja
Nee
Bij welke maatschappij?
Wat is het polisnummer?
Schadeomschrijving annulering
Om wat voor soort annulering gaat het?
*
Volledige annulering
Voortijdige terugkeer
Later vertrek
Latere terugkeer
Hoeveel bedraagt de totale reissom van alle verzekerden samen?
*
Stuur de boekingsnota straks ook als bijlage mee met dit formulier.
Heeft u annuleringskosten in verband met vertraging?
*
Ja
Nee
Heeft u annuleringskosten in verband met medische omstandigheden of overlijden?
*
Ja
Nee
Betreft dit de verzekeringnemer?
*
Ja
Nee
Gegevens persoon waardoor reis wordt geannuleerd
Volledige naam:
*
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Relatie tot verzekerde:
Toelichting
Hier kunt u de schade uitgebreid toelichten:
*
Ter beoordeling van de annulering op grond van medische omstandigheden zal de verzekeraar u een inventarisatielijst toezenden inclusief medische machtiging. Op basis daarvan zal de verzekeraar de claim kunnen beoordelen.
Ten behoeve van de verzekeraar is het gewenst dat u bij overlijden een overlijdenskaart of bericht aan ons toezend.
Extra reis- en verblijfkosten
Door welke omstandigheden zijn er extra reis- en/of verblijfskosten gemaakt?
*
Specificatie extra kosten
Omschrijving extra kosten
Bedrag
Reiskosten
Verblijfskosten
Telecommunicatiekosten
Overige extra/onvoorziene kosten
Aantal dagen extra/ander verblijf:
Met hoeveel personen?
Correspondentie en ondertekening
Wilt u zo mogelijk alle facturen en overige correspondentie hier toevoegen.
Hoeveel documenten heeft u bij te voegen?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Wilt u documenten per e-mail toesturen? Dan kan dat naar
schade@vmdkoster.nl
Per post toesturen kan natuurlijk ook:
VMD Koster verzekeringen
Postbus 331
2400 AH Alphen aan den Rijn
Aldus naar beste weten en overeenkomstig de waarheid ingevuld. De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatiesysteem Schade. Het privacy-reglement van de Stichting CIS (
stichtingcis.nl
) is op deze registratie van toepassing.
*
Plaats:
*
Volledige naam:
*
E-mailadres:
*
*
=
Invoer verplicht
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.
Bijvoorbeeld: in het hotel, op het vliegveld, op het strand, onderweg in de auto.
Vul hier de reissom in conform uw boekingsnota.
Hier kunt u de schade toelichten. Hoe duidelijker u de schade omschrijft, hoe kleiner de kans dat de verzekeraar aanvullende vragen stelt.