Schadeformulier reis en/of annulering

Gegevens betreffende verzekering

Polisnummer(s):

Verzekeraar:

Gegevens verzekeringnemer

Geslacht: *

Man

Vrouw

Voornaam / voorletters: *

Achternaam: *

Straat en huisnummer: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Geboortedatum: *

dd-mm-jjjj

Telefoon: *

E-mailadres: *

IBAN rekeningnummer: *

Schademelding

Is deze schade al bij ons gemeld? *

Nee

Wanneer heeft u de schade gemeld?

dd-mm-jjjj

Hoe heeft u de schade gemeld?

Aan wie heeft u de schade gemeld?

Heeft u van ons al een schadenummer ontvangen? *

Nee

Wat is het schadenummer?

Datum van de schade

Wij verzoeken u te allen tijde om de boekingsnota van uw reis digitaal mee te sturen of per post/email aan ons te doen toekomen.

Begindatum vakantie: *

dd-mm-jjjj

Einddatum vakantie: *

dd-mm-jjjj

Schadedatum: *

dd-mm-jjjj

Plaats van de schade

Land van vakantie en schade: *

In welke plaats vond de schade plaats? *

Waar is het gebeurd? *

Alarmcentrale

Is de Alarmcentrale ingeschakeld? *

Nee

Is het dossiernummer bekend? *

Nee

Wat is het dossiernummer?

Ik wil schade melden voor onderstaande rubriek(en):

Bagage

Geneeskundig

Schade aan logies

Annulering

Extra kosten

U heeft nog geen rubriek geselecteerd. Kruis hierboven aan wat voor u van toepassing is.

Schadeomschrijving bagage

Type schade: *

Hier kunt u de schade uitgebreid toelichten. Hoe duidelijker u de schade omschrijft, hoe kleiner de kans dat de verzekeraar aanvullende vragen stelt. *

Welke pogingen heeft u ondernomen om het verloren
of gestolen voorwerp(en) terug te krijgen? *

Waar heeft u aangifte gedaan? *

Graag ontvangen wij een kopie van het rapport van aangifte. U kunt deze in het laatste scherm toevoegen aan het digitale aangifteformulier.

Beschadigde bagage

Geef hieronder aan welke bagage beschadigd, vermist of gestolen is.
Wilt u voor meer dan drie bagagestukken schade melden?
Stuur dan een overzicht mee als bijlage of per e-mail.

Wat is er beschadigd (vermeld ook merk en type)? *

Aankoopdatum

dd-mm-jjjj

Aankoopbedrag

Schatting schade

Is deze bagage uw eigendom?

Nee

Is de schade herstelbaar?

Nee

Ik wil nog een bagagestuk toevoegen.

Wat is er beschadigd (vermeld ook merk en type)? *

Aankoopdatum

dd-mm-jjjj

Aankoopbedrag

Schatting schade

Is deze bagage uw eigendom?

Nee

Is de schade herstelbaar?

Nee

Ik wil nog een bagagestuk toevoegen.

Wat is er beschadigd (vermeld ook merk en type)? *

Aankoopdatum

dd-mm-jjjj

Aankoopbedrag

Schatting schade

Is deze bagage uw eigendom?

Nee

Is de schade herstelbaar?

Nee

Geneeskundige kosten en ongevallen

Meld geneeskundige kosten in eerste instantie bij uw zorgverzekeraar.
Als de gemaakte kosten niet door uw zorgverzekering vergoed worden, kunt u de schade melden op uw reisverzekering.
Voeg wel het uitkeringsbericht van uw zorgverzekeraar bij dit formulier (dit kan op de laatste pagina).

Wat is er voorgevallen? *

Welke verzekerde is een ongeval overkomen of heeft geneeskundige kosten gemaakt?

Volledige naam: *

Geboortedatum: *

dd-mm-jjjj

Om welke redenen heeft u geneeskundige kosten in het buitenland gemaakt? *

Geneeskundige kosten

Is er sprake (geweest) van ziekenhuisopname?

Nee

Welk ziekenhuis? *

Vanaf welke datum? *

dd-mm-jjjj

Tot welke datum? *

dd-mm-jjjj

Heeft verzekerde eerder last gehad van deze ziekte / klacht?

Nee

Bij wie is / was de verzekerde daarvoor onder behandeling? *

Bij welke zorgverzekeraar bent u tegen ziektekosten verzekerd? *

Onder welk polisnummer bent u daar verzekerd? *

Heeft u een aanvullende verzekering?

Nee

Is er een eigen risico van toepassing?

Nee

Wat is het eigen risico? *

Ongevallen

Wat is er gebeurd? *

Schade aan logies

Welke schade is er aan logies / verblijfplaats toegebracht en hoe is het ontstaan? Hoe duidelijker u de schade omschrijft, hoe kleiner de kans dat de verzekeraar aanvullende vragen stelt. *

Wie is de benadeelde?

Volledige naam: *

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Land:

Telefoon:

IBAN rekeningnummer:

Bent u voor de schade aansprakelijk gesteld? *

Nee

Wilt u de aansprakelijkstelling straks uploaden in het formulier of aan ons toezenden?

Wat is (de schatting van) het schadebedrag? *

Is de schade reeds betaald?

Nee

Wilt u de herstelnota straks uploaden in het formulier of aan ons toezenden?

Heeft u een particuliere aansprakelijkheidsverzekering?

Nee

Bij welke maatschappij?

Wat is het polisnummer?

Schadeomschrijving annulering

Om wat voor soort annulering gaat het? *

Hoeveel bedraagt de totale reissom van alle verzekerden samen? *

Stuur de boekingsnota straks ook als bijlage mee met dit formulier.

Heeft u annuleringskosten in verband met vertraging? *

Nee

Heeft u annuleringskosten in verband met medische omstandigheden of overlijden? *

Nee

Betreft dit de verzekeringnemer? *

Nee

Gegevens persoon waardoor reis wordt geannuleerd

Volledige naam: *

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Relatie tot verzekerde:

Toelichting

Hier kunt u de schade uitgebreid toelichten: *

Ter beoordeling van de annulering op grond van medische omstandigheden zal de verzekeraar u een inventarisatielijst toezenden inclusief medische machtiging. Op basis daarvan zal de verzekeraar de claim kunnen beoordelen. Ten behoeve van de verzekeraar is het gewenst dat u bij overlijden een overlijdenskaart of bericht aan ons toezend.

Extra reis- en verblijfkosten

Door welke omstandigheden zijn er extra reis- en/of verblijfskosten gemaakt? *

Specificatie extra kosten

Omschrijving extra kosten

Bedrag

Reiskosten

Verblijfskosten

Telecommunicatiekosten

Overige extra/onvoorziene kosten

Aantal dagen extra/ander verblijf:

Met hoeveel personen?

Toevoegen bijlagen

Wilt u zo mogelijk alle facturen en overige correspondentie hier toevoegen.

Hoeveel documenten heeft u bij te voegen?

Voeg hier uw bijlage toe. *

Wilt u documenten per e-mail toesturen? Dan kan dat naar schade@vmdkoster.nl. Per post toesturen kan ook:
VMD Koster verzekeringen
Postbus 331
2400 AH Alphen aan den Rijn

CIS-databank en verwerking persoonsgegevens

De verzekeraar geeft uw persoonsgegevens door aan Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in de CIS-databank. Ook worden daar gegevens opgevraagd. Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. De verzekeraar kan ook persoonsgegevens opvragen van andere partijen die betrokken zijn bij deze schade.

Stichting CIS bewaart deze gegevens voor verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn. Zo kunnen verzekeraars, politie, justitie en andere door Stichting CIS erkende instellingen onderling informatie uitwisselen. Daarmee kunnen ze risico’s beheersen en fraude tegengaan. Meer informatie vindt u op www.stichtingcis.nl.

NLG Verzekeringen gebruikt uw persoonsgegevens bij de behandeling van deze schade. Er wordt zorgvuldig met uw gegevens omgegaan. Wilt u hierover meer informatie? Lees dan het privacy statement: www.nlg-verzekeringen.nl/privacy-statement/

Ondertekening

Ik verklaar dat ik dit formulier zo volledig en eerlijk mogelijk heb ingevuld. *

Plaats: *

Volledige naam: *

E-mailadres: *

* = Invoer verplicht