Schadeformulier woonhuis en/of inboedel

Soort schade

Soort schade: *

Schade aan inboedel

Schade aan woning

Schade aan inboedel en woning

Gegevens betreffende verzekering

Polisnummer(s):

Verzekeraar:

Gegevens verzekeringnemer

Geslacht: *

Man

Vrouw

Voornaam / voorletters: *

Achternaam: *

Straat en huisnummer: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Geboortedatum: *

dd-mm-jjjj

Telefoon: *

E-mailadres: *

IBAN rekeningnummer: *

Veroorzaker

Is de schade door u of een gezinslid veroorzaakt? *

Nee

Welk gezinslid heeft de schade veroorzaakt?

Ikzelf		Partner
Zoon / dochter

Is de veroorzaker bij u bekend?

Nee

Is de schade veroorzaakt door een instantie of persoon?

Instantie

Persoon

Geslacht: *

Man

Vrouw

Voornaam / voorletters: *

Achternaam: *

Bedrijfsnaam: *

Contactpersoon: *

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

E-mailadres:

IBAN rekeningnummer:

Schademelding

Is deze schade al bij ons gemeld? *

Nee

Wanneer heeft u de schade gemeld?

dd-mm-jjjj

Hoe heeft u de schade gemeld?

Aan wie heeft u de schade gemeld?

Heeft u van ons al een schadenummer ontvangen? *

Nee

Wat is het schadenummer?

Datum van de schade

Schadedatum: *

dd-mm-jjjj

Hoe laat?

Plaats van de schade

Soort locatie: *

Namelijk:

Omschrijving van de schade

Schadesoort: *

Geef hier een omschrijving van de oorzaak van de schade (bijv. leidingbreuk, kortsluiting, vallen/stoten e.d.), alsmede wat er zoal beschadigd is: *

Wat is uw type woning?

Is er een actieve vereniging van eigenaren?

Nee

Is de schade bij de VVE kenbaar gemaakt?

Nee

Indien u eigenaar bent van een appartement betaalt u maandelijks een bijdrage aan de vereniging van eigenaren.
Onderdeel van deze maandelijkse bijdrage is de opstalverzekering. U dient de schade aan uw woning dus primair
bij de VVE in te dienen. Wanneer deze de schade afwijst verzoeken wij u alsnog de schade bij ons in te dienen
en de reden van afwijzing mee te sturen. Bij voorbaat dank voor de medewerking.

Schade gegevens opstal

Wat is er beschadigd? *

Aankoopdatum

dd-mm-jjjj

Aankoopbedrag

Schatting schade

Ik wil nog een schade aan mijn woning melden.

Wat is er beschadigd?

Aankoopdatum

dd-mm-jjjj

Aankoopbedrag

Schatting schade

Ik wil nog een schade aan mijn woning melden.

Wat is er beschadigd?

Aankoopdatum

dd-mm-jjjj

Aankoopbedrag

Schatting schade

Herstelbaarheid en reparatie

Is de schade herstelbaar? *

Nee

Is bekend wie de reparatie uitvoert?

Nee

Bedrijfsnaam: *

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Aan wie moet de uitkering worden gedaan?

Verzekerde

Reparateur

IBAN rekeningnummer:

Schade gegevens inboedel

Wat is er beschadigd / gestolen? *

Aankoopdatum

dd-mm-jjjj

Aankoopbedrag

Schatting schade

Ik wil nog een inboedelschade melden.

Wat is er beschadigd / gestolen?

Aankoopdatum

dd-mm-jjjj

Aankoopbedrag

Schatting schade

Ik wil nog een inboedelschade melden.

Wat is er beschadigd / gestolen?

Aankoopdatum

dd-mm-jjjj

Aankoopbedrag

Schatting schade

Meldt u een schade van apparatuur (bijvoorbeeld een tv, laptop of smartphone)?
Vemeld dan ook het merk en type bij het veld: Wat is er beschadigd / gestolen?

Herstelbaarheid en reparatie

Is de schade herstelbaar? *

Nee

Is bekend wie de reparatie uitvoert?

Nee

Bedrijfsnaam: *

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Aan wie moet de uitkering worden gedaan?

Verzekerde

Reparateur

IBAN rekeningnummer:

Belanghebbenden

Bent u eigenaar van de woning? *

Nee

Heeft u de schade aan uw woonhuis al bij uw verhuurder gemeld?

Nee

Bent u gebruiker van de woning? *

Nee

Gegevens gebruiker van de woning

Geslacht: *

Man

Vrouw

Voornaam / voorletters: *

Achternaam: *

Telefoon: *

E-mail:

Zijn er sporen van braak?

Nee

Bij welke instantie is er aangifte gedaan?

Is er aangifte bij de politie gedaan? *

Welk bureau:

Procesverbaal nummer:

Stuur een afschrift van de aangifte mee met uw schademelding.

Waarom heeft u geen aangifte gedaan?

Toevoegen bijlagen

Wilt u zo mogelijk alle facturen en overige correspondentie hier toevoegen.

Hoeveel documenten heeft u bij te voegen?

Voeg hier uw bijlage toe. *

Wilt u documenten per e-mail toesturen? Dan kan dat naar schade@vmdkoster.nl. Per post toesturen kan ook:
VMD Koster verzekeringen
Postbus 331
2400 AH Alphen aan den Rijn

CIS-databank en verwerking persoonsgegevens

De verzekeraar geeft uw persoonsgegevens door aan Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in de CIS-databank. Ook worden daar gegevens opgevraagd. Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. De verzekeraar kan ook persoonsgegevens opvragen van andere partijen die betrokken zijn bij deze schade.

Stichting CIS bewaart deze gegevens voor verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn. Zo kunnen verzekeraars, politie, justitie en andere door Stichting CIS erkende instellingen onderling informatie uitwisselen. Daarmee kunnen ze risico’s beheersen en fraude tegengaan. Meer informatie vindt u op www.stichtingcis.nl.

NLG Verzekeringen gebruikt uw persoonsgegevens bij de behandeling van deze schade. Er wordt zorgvuldig met uw gegevens omgegaan. Wilt u hierover meer informatie? Lees dan het privacy statement: www.nlg-verzekeringen.nl/privacy-statement/

Ondertekening

Ik verklaar dat ik dit formulier zo volledig en eerlijk mogelijk heb ingevuld. *

Plaats: *

Volledige naam: *

E-mailadres: *

* = Invoer verplicht