Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
AANMELDING Laadpas L'Air Pur
Uw naam
*
Bus Nummer
*
uw emailadres
*
telefoonnummer mobiel
*
kenteken Auto
*
Uw IBAN rekening nummer
datum ingang
dd-mm-jjjj
Door inzending van het formulier bevestigd u de regels van het laden op L 'Air Pur te kennen
en te respecteren en garant te staan voor het juiste gebruik van de laadpaal en passen.
Bij uitreiking van de laadpas wordt een éénmalige borg in rekening gebracht van 30, =
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl
u geeft een machtiging af voor incasso van dit nummer
Houdt rekening met 1 week verwerking