Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Schade melden
Soort schade
*
Aansprakelijkheid
Brand
Glas
Motorrijtuigen
Overig
Storm
Water
Polisnummer
Datum schade
*
dd-mm-jjjj
Tijdstip schade
Geslacht
*
M
V
Uw voornaam of voorletters
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Uw e-mail adres
*
Uw telefoonnummer
*
Voer hieronder uw postcode en huisnummer in. Wij proberen het adres er automatisch bij te zoeken.
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
*
Plaats
*
Uw IBAN nummer
Omschrijving van de schade
*
Merk type naam omschrijving
Schatting van de schade
U kunt hieronder indien u dat wenst maximaal twee bijlagen bijsluiten.
Bijlage
Bijlage
Nog geen schadeaangifteformulier ingevuld? U krijgt van ons automatisch in de bevestiging van uw schademelding een schadeaangifteformulier dat u kunt invullen.
*
=
Invoer verplicht
Selecteer hier s.v.p. het soort schade.
U kunt hier een schatting van het schadebedrag invoeren.