Inschrijfformulier Popschool Leerdam

Naam leerling *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

E-mail *

Telefoon

Mobiel

Geslacht *

Man

Vrouw

Postcode *

Straat *

Plaats *

Hoe heb je ons gevonden? *

Google

Facebook

Vrieden/familie

Anders

Gegevens betalingsplichtige

Naam *

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Email *

Telefoon

Mobiel

Postcode *

Straat *

Plaats *

IBAN nummer *

Tenaamstelling *

Geslacht *

Man

Vrouw

Cursus *

Zang

Gitaar

Basgitaar

Piano/Keyboard

Drums

Accordeon

Bandcoaching

Zangroep

Lessoort *

Privé les

Duoles

Frequentie *

Wekelijks (30 min)

Wekelijks (45 min)

Om de week (30 min)

Om de week (45 min)

Wekelijks (20 min) tot 12 jaar

Duoles wekelijks (30 min)

Duoles om de week (30 min)

Zanggroep (60 min)

Gaat u akkoord met automatische incasso? *

Ja

Nee

Gaat u akkoord met de voorwaarden? *

Ja

Nee

Klik hier om onze voorwaarden te bekijken

Eventuele opmerkingen

* = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl