Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
DDW in het Groen
Donderdag 4 en vrijdag 5 juni 2026
Akoesticum Ede
Na ontvangst van uw inschrijving mailen wij u binnen 3 werkdagen een bevestiging.
De factuur zal in april worden gemaild
Hierbij schrijf ik mij in voor:
*
DDW in het Groen, donderdag 4 en vrijdag 5 juni 2026 (eigen bijdrage 525,- euro)
Echografie cursus op woensdag 3 juni en DDW in het Groen, donderdag 4 en vrijdag 5 juni (eigen bijdrage maximaal 1025,- euro)
Voornaam en tussenvoegsel
*
Achternaam
*
Titel
Prof.dr.
Dr.
Drs.
Anders
BIG-nummer
Functie
Naam instelling
Afdeling
Adres
Postcode en woonplaats
E-mail
*
Telefoonnummer
Geboortejaar (vereist voor registratie aan DDW)
*
Ik wil graag overnachten in Akoesticum
*
Ja
Nee
Na ontvangst van de factuur zal ik mijn deelnemersbijdrage binnen twee weken voldoen.
*
Bijzonderheden, waarvan de organisatie op de hoogte moet zijn
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl