Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
DDW in het Groen
Donderdag 17 en vrijdag 18 juni 2027
Akoesticum Ede
Na ontvangst van uw inschrijving mailen wij u binnen 3 werkdagen een bevestiging.
De factuur zal in april worden gemaild
Hierbij schrijf ik mij in voor:
*
DDW in het Groen, donderdag 17 en vrijdag 18 juni 2027 (eigen bijdrage 525,- euro)
Echografie cursus op woensdag 16 juni en DDW in het Groen, donderdag 17 en vrijdag 18 juni (eigen bijdrage maximaal 1025,- euro)
Voornaam en tussenvoegsel
*
Achternaam
*
Titel
Prof.dr.
Dr.
Drs.
Anders
BIG-nummer
Functie
Naam instelling
Afdeling
Adres
Postcode en woonplaats
E-mail
*
Telefoonnummer
Geboortejaar (vereist voor registratie aan DDW)
*
Ik wil graag overnachten in Akoesticum
*
Ja
Nee
Na ontvangst van de factuur zal ik mijn deelnemersbijdrage binnen twee weken voldoen.
*
Bijzonderheden, waarvan de organisatie op de hoogte moet zijn
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl