Vragenlijst

Beste cliënt,

Hieronder vindt u een vragenlijst. We willen hiermee nagaan in welke mate uw klachten impact hebben op uw algmemene gezondheid, uw gemoedstoestand en uw dagelijkse leven op dit moment. U dient de vragenlijst in te vullen voor de start van de 'Rug en Nek Reva' en op het einde.

Vult u de vragenlijst in als start of als einde van de Rug en Nek Reva? *

De lijst bestaat uit 6 wetenschappelijk erkende schalen voor rug- en/of nekklachten. Elk onderdeel van de ingevulde vragenlijst wordt omgezet in een score. De begin- en eindscores worden met elkaar vergeleken om het effect van de behandeling in kaart te kunnen brengen. Onze revalidatiearts zal de resultaten met u bespreken na het beëindigen van de revalidatie.

Wij vragen vriendelijk om onderstaande vragenlijst zorgvuldig in te vullen. Dit neemt ongeveer 20min in beslag.

Succes!
Revalidatieteam Sport Medisch Centrum Nottebohm Brecht

1. Persoonlijke gegevens

Naam Voornaam? *

Straatnaam + nr *

Postcode + Woonplaats *

Beroep? *

Bent u momenteel werkzaam? *

Sport/hobby? *

Kan u momenteel uw sport/hobby beoefenen? *

Neemt u pijnmedicatie? *

Wat verwacht u van de therapie? Wat is uw doelstelling? (Indien u de vragenlijst invult op het einde van de revalidatie mag u 'niet van toepassing' invullen) *

2. Geef uw pijn een score (Numeric Pain Rating Scale)
Selecteer het cijfer dat het best de ernst van uw pijn weergeeft bij onderstaande stellingen.

0   1   2    3    4       5       6    7 8    9    10
Geen                                                                                                  meest
enkele                                                                                                voorstelbare
pijn                                                                                                       pijn

1. Hoe hevig was uw pijn gemiddeld de afgelopen week (7 dagen)? *

2. Hoe hevig was uw pijn op de slechtste momenten in de afgelopen week (7 dagen)? *

3. Welke dagelijkse activiteiten geven de meeste problemen? (Patiënt Specifieke Klachten)
Benoem de 3 belangrijkste activiteiten (moeilijk uitvoerbaar en vaak voorkomend) en rangschik ze naar mate van belangrijkheid.
Duid telkens aan hoeveel moeite u heeft met de gekozen activiteit met een score van 0 tot 10.

    0   1   2    3    4       5       6    7 8    9    10
Geen                                                                                                   onmogelijk
enkele
moeite

Activiteit 1 *

Andere activiteit (niet vermeld in de lijst):

Activiteit 2 *

Andere activiteit (niet vermeld in de lijst):

Activiteit 3 *

Andere activiteit (niet vermeld in de lijst):

4. In welke mate belemmert de rugpijn uw dagelijkse activiteiten? (Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire)
Met deze vragen willen we nagaan hoe uw pijn u belemmert tijdens dagelijkse werkzaamheden. Per onderdeel zijn enkele stellingen geformuleerd. Duid de stelling aan die voor u van toepassing is. Indien het moeilijk is om tussen twee stellingen te kiezen, neem dan diegene die uw probleem het beste beschrijft.

1. Ernst van de pijn *

2. Zelfverzorging (wassen, kleden) *

3. Tillen *

4. Wandelen *

5. Zitten *

6. Staan *

7. Slapen *

8. Seksleven *

9. Sociale leven *

10. Reizen/Transport *

5. Zorgen de klachten voor angst om te bewegen? (Tampa schaal voor Kinesiofobie)
Met deze vragenlijst gaan we na of u angst heeft voor meer pijn bij beweging en in welke mate deze het dagelijkse leven beïnvloedt.
Wij willen graag weten in welke u het eens of oneens bent met onderstaande beweringen.

1. Ik ben bang om bij het doen van lichaamsoefeningen letsel op te lopen. *

2. Als ik me over de pijn heen zou zetten, dan zou hij erger worden. *

3. Mijn lichaam zegt me dat er iets gevaarlijk mis mee is. *

4. Mijn pijn zou waarschijnlijk minder worden als ik lichaamsoefeningen zou doen. *

5. Mijn gezondheidstoestand wordt door anderen niet serieus genoeg genomen. *

6. Door mijn pijnprobleem loopt mijn lichaam de rest van mijn leven gevaar. *

7. Mijn pijn betekent dat er sprake is van letsel. *

8. Als mijn pijn erger wordt door iets, betekent dat nog niet dat dat gevaarlijk is. *

9. Ik ben bang om per ongeluk letstel op te lopen *

10. De veiligste manier om te voorkomen dat mijn pijn erger wordt, is gewoon oppassen dat ik geen onnodige bewegingen maak. *

11. Ik had wellicht minder pijn als er niet iets gevaarlijks aan de hand zou zijn met mijn lichaam. *

12. Hoewel ik pijn heb, zou ik er beter aan toe zijn als ik lichamelijk actief zou zijn. *

13. Mijn pijn zegt me wanneer ik moet stoppen met lichaamsoefeningen doen om geen letsel op te lopen. *

14. Voor iemand in mijn toestand is het echt af te raden om lichamelijk actief te zijn. *

15. Ik kan niet alles doen wat gewone mensen doen, omdat ik te gemakkelijk letsel oploop. *

16. Zelfs als ik ergens veel pijn door krijg, geloof ik niet dat dat gevaarlijk is. *

17. Ik zou geen lichaamsoefeningen hoeven te doen wanneer ik pijn heb. *

6. Hoe is uw gemoedstoestand? (Hospital Anxiety Depression Scale)
Deze vragenlijst vraagt uw gemoedstoestand na. Welke gevoelens en klachten waren bij u de afgelopen week het meest aanwezig?

1. Ik voel me gespannen *

2. Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik vroeger van genoot *

3. Ik heb een soort angstgevoel alsof er iets vreselijks zal gebeuren *

4. Ik kan best lachen en de dingen van de vrolijke kant zien *

5. Ik maak me ongerust *

6. Ik voel me opgewekt *

7. Ik kan best rustig zitten en me ontspannen *

8. Ik heb het gevoel dat alles moeizaam gaat *

9. Ik heb een soort angstig, gespannen gevoel in mijn buik *

10. Het interesseert me niet meer hoe ik eruit zie *

11. Ik ben onrustig en voel dat ik iets te doen moet hebben *

12. Ik verheug me van tevoren op dingen die komen gaan *

13. Ik raak plotseling in paniek *

14. Ik kan van een goed boek genieten, of van een radio- en televisieprogramma *

7. Voelt u zich gezond? (SF-36)
Onderstaande vragen peilen uw algemene gezondheidsbeleving.
Wanneer u twijftelt over het antwoord op deze vragen, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is.

1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? *

2. In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen? *

De volgende vragen gaan over uw dagelijkse bezigheden. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheiden? Zo ja, in welke mate?

3. Forse inspanningen zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannende sporten *

4. Matige inspanningen zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen *

5. Tillen of boodschappen dragen *

6. Een paar trappen oplopen *

7. Eén trap oplopen *

8. Buigen, knielen of bukken *

9. Meer dan een kilometer wandelen *

10. Een halve kilometer wandelen *

11. Honderd meter wandelen *

12. Uzelf wassen of aankleden *

Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?

13. U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden *

14. U heeft minder bereikt dan u zou willen *

15. U was beperkt in uw werk of uw bezigheden *

16. U had moeite met het werk of andere bezigheden (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanningen) *

Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bv. doordat u zich depressief of angstig voelde) de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere bezigheden?

17. U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden *

18. U heeft minder bereikt dan u zou willen *

19. U heeft het werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent *

20. In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben uw emotionele problemen u de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen? *

21. Hoeveel pijn had u de afgelopen 4 weken? *

22. In welke mate heeft pijn u de afgelopen 4 weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? *

Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken:

23. Voelde u zich levenslustig? *

24. Voelde u zich erg zenuwachtig? *

25. Zat u zo in de put dat niets u kon opvrolijken? *

26. Voelde u zich kalm en rustig? *

27. Voelde u zich energiek? *

28. Voelde u zich neerslachtig en somber? *

29. Voelde u zich uitgeblust? *

30. Voelde u zich gelukkig? *

31. Voelde u zich moe? *

32. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of uw emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd? *

Wilt u het anwoord kiezen dat het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elk van de volgende uitspraken voor uzelf vindt?

33. Ik lijk gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen *

34. Ik ben net zo gezond als andere mensen die ik ken *

35. Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan *

36. Mijn gezondheid is uitstekend *

8. Belangrijk bij de start van de Rug en Nek Reva!
Hebt u al eerder rug- en/of nekrevalidatie gevolgd in een multidiciplinair centrum?
Indien u reeds therapie gevolgd hebt voor rug- en/of nekklachten met speciale apparatuur in een mutidisciplinair centrum op verwijzing van een revalidatiearts, kan u niet meer genieten van een terugbetaling van het ziekenfonds.
Een behandeling Rug en Nek Reva in Nottebohm Brecht kost €72,09. Bij tussenkomst van het ziekenfons is uw eigen bijdrage €7,26. Indien het ziekenfonds niet meer tussenkomt zal het volledige bedrag van €72,09 per behandeling aan u gefactureerd worden.

Bij twijfel kan u best uw ziekenfonds contacteren. Vraag hen of er in het verleden het therapienummer K558994 geattesteerd is.

Ik verklaar kennis genomen te hebben met bovenstaande informatie. *

9. Hebt u de Rug en Nek Reva helemaal afgerond?
Blijven bewegen is zeer belangrijk. Je behoudt het effect van de Rug en Nek Reva en je bouwt je fysieke paraatheid verder uit.
Wenst u verder te oefenen onder begeleiding van een kinesitherapeut? Dit kan! Wij bieden vervolgprogramma's aan op voorschrift van onze revalidatiearts.

U kan kiezen tussen volgende mogelijkheden:
- David Back Toestellen in combinatie met oefeningen. Mogelijk tussen 8.30u en 17.30u. Duur: 50min
- Een circuit van oefeningen (zonder de David Back toestellen). Mogelijk tussen 17.30u en 20.00u. Duur: 50min

Welke progragramma draagt uw voorkeur? *

10. Pirvacybeleid: General Data Protection Regulation (GDPR)
Ik verleen hierbij mijn toestemming om de ingevulde gegevens voor de vooropgestelde doeleinden te laten gebruiken conform de GDPR bepalingen.
Meer info over onze privacy policy kan u vinden via deze link: https://www.nottebohmmedischcentrum.be/brecht/node/54

Ik verklaar kennis genomen te hebben met bovenstaande informatie. *

* = Invoer verplicht