Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Vragenlijst voor een afspraak Fysische Geneeskunde -
Dr. de Block, Dr. Coopman, Dr. Leijnen
Beste bezoeker,
Hieronder stellen wij u graag enkele vragen om u zo goed mogelijk in te kunnen plannen voor een afspraak bij één van onze fysische geneesheren.
Aan de hand van uw antwoorden contacteren wij u zo snel mogelijk met de juiste mogelijkheden. Zo besparen we tijd aan de telefoon, zien we niets over het hoofd en kunnen wij onze service optimaliseren.
Alvast hartelijke dank voor uw medewerking!
Naam en voornaam :
*
Geboortedatum :
*
dd-mm-jjjj
E-mailadres :
*
Telefoonnummer :
*
Bij welke dokter heeft u graag een afspraak?
*
Maak uw keuze
Dr de Block
Dr Coopman
Dr Leijnen
geen voorkeur
Heeft u een verwijsbrief van een arts?
*
Maak uw keuze
ja
nee
Waarvoor had u graag een afspraak?
*
Maak uw keuze
Een consultatie
Een EMG
Voor ESWT (shockwave)
Welk tijdstip van de dag geniet uw voorkeur?
*
Maak uw keuze
voormiddag
namiddag
avond
geen voorkeur
Op welke dag in de week heeft u liefst een afspraak?
*
Maak uw keuze
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Geen voorkeur, zo snel mogelijk
Hartelijk bedankt voor het invullen van deze vragenlijst.
We nemen zo spoedig mogelijk contact met u op!
Onthaal Sport Medisch Centrum Nottebohm
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl