Vragenlijst Sportmedische/sportcardiologische
inspanningstest

Beste sporter,

Hieronder stellen wij u enkele vragen om u zo goed mogelijk in te kunnen plannen voor een inspanningstest.

Aan de hand van uw antwoorden contacteren wij u zo snel mogelijk met de juiste mogelijkheden. Zo besparen we tijd aan de telefoon, zien we niets over het hoofd en kunnen wij onze service optimaliseren.

Alvast hartelijke dank voor uw medewerking!

Naam en voornaam : *

Geboortedatum : *

Rijksregisternummer :
(staat achter op uw identiteitskaart) *

E-mailadres : *

Telefoonnummer : *

Vragenlijst :

1. Heeft u inspanningsgebonden klachten of is er
een ongerustheid over uw gezondheid? *

2. Heeft u een verwijsbrief van een arts? *

3. Heeft u in het verleden reeds hartklachten gehad? Moet u jaarlijks cardiologisch worden opgevolgd? *

4. Heeft u een defibrillator? *

5. Bent u erfelijk belast? Maw heeft u een broer, zus of is één van uw ouders gekend met een erfelijke hartaandoening? *

6. Is het langer dan 4 jaar geleden dat u cardiologisch bent onderzocht? *

7. Wenst u een fiets- of een looptest? *

8. Moet er een attest, vergunning of licentie worden afgeleverd? *

9. Wenst u een VO2max-bepaling?
Hiervoor vragen we een supplement van 30 € *

10. Wilt u een afspraak op vraag van uw verzekeringsinstelling of werkgever? *

11. Wilt u enkel een cardiologisch onderzoek, zonder lactaatmeting en spirometrie? *

12. Wenst u supplementair via een bio-impedantie meting een uitgebreidere lichaamssamenstelling-bepaling? Supplement 20 € *

Hartelijk bedankt voor het invullen van deze vragenlijst.

We nemen zo spoedig mogelijk contact met u op!

Team Sport Medisch Centrum Nottebohm

* = Invoer verplicht

Vragenlijst Sportmedische/sportcardiologische inspanningstest

Vragenlijst Sportmedische/sportcardiologische
inspanningstest