Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aanmeldingsformulier wintersportreis AU 2020
Naam:
*
Voorletters:
*
Roepnaam:
*
Straat en huisnummer:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Telefoonnummer:
*
Omschrijving handicap:
*
E-mailadres:
*
Welke hulp heb je van ons nodig tijdens de
reis en verblijf:
Gebruikt rolstoel:
elektrische rolstoel
duwwagen binnen
duwwagen buiten
rollator
Maak je gebruik van andere hulpmiddelen:
Opmerkingen of vragen:
Reisdatum:
*
zaterdag 25 januari 2020 - 1 februari 2020
zaterdag 8 februari 2020 - 15 februari 2020
Verklaart zich te verplichten de reissom
van € 530,- na definitief bericht van
acceptatie te voldoen op onze
ING rekening NL72 INGB 0004 9659 00
*
Akkoord
*
= Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met
www.formdesk.nl