Therapeuticum Aurum
Frist de Zwerverhove 1
2717 TP Zoetemeer		 MP Ephraim, 079-3212368
AJM van der Schuit, 079-3511730
JMC Schneider,079-3510607

Inschrijfformulier
Adres
Persoon 1 
dd-mm-jjjj
Persoon 2
dd-mm-jjjj
Persoon 3
dd-mm-jjjj
Persoon 4
dd-mm-jjjj
Persoon 5
dd-mm-jjjj
Vorige huisarts
 
Ondertekening
dd-mm-jjjj
Handtekening:
Meld bij uw vorige huisarts dat u wisselt van huisarts. Zonder uw toestemming mogen wij namelijk uw dossier niet opvragen en overzetten.
* = Invoer verplicht
Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl
 
meer achtergrond over keuze huisarts op: https://therapeuticumaurum.nl/huisarts-zoetermeer/
Deze optie deselecteren als u blijft ingeschreven bij uw huidige huisarts. U schrijft dan in voor second opion of antroposofisch advies
hoofdaanvrager is contactpersoon woonverband
Voor het maken van online afspraken, herhaalrecepten en inzage dossier
Hierdoor wordt o.a. geregistreerd als andere hulpverleners informatie uit uw huisartsdossier opvragen.
Deselecteren als u blijft ingeschreven bij uw huidige huisarts. U schrijft dan in voor second opion of antroposofisch advies
Voor het maken van online afspraken, herhaalrecepten en inzage dossier
Hierdoor wordt o.a. geregistreerd als andere hulpverleners informatie uit uw huisartsdossier opvragen.
Deselecteren als u blijft ingeschreven bij uw huidige huisarts. U schrijft dan in voor second opion of antroposofisch advies
Voor het maken van online afspraken, herhaalrecepten en inzage dossier
Hierdoor wordt o.a. geregistreerd als andere hulpverleners informatie uit uw huisartsdossier opvragen.
Deselecteren als u blijft ingeschreven bij uw huidige huisarts. U schrijft dan in voor second opion of antroposofisch advies
Voor het maken van online afspraken, herhaalrecepten en inzage dossier
Hierdoor wordt o.a. geregistreerd als andere hulpverleners informatie uit uw huisartsdossier opvragen.
Deselecteren als u blijft ingeschreven bij uw huidige huisarts. U schrijft dan in voor second opion of antroposofisch advies
Voor het maken van online afspraken, herhaalrecepten en inzage dossier
Hierdoor wordt o.a. geregistreerd als andere hulpverleners informatie uit uw huisartsdossier opvragen.
Deselecteren als u blijft ingeschreven bij uw huidige huisarts. U schrijft dan in voor second opion of antroposofisch advies