Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Meldingsformulier
Gegevens melder
Voornaam melder
*
Tussenvoegsel
Achternaam melder
*
Personeelsnummer
Telefoon melder
*
E-mail melder
*
Waar heeft het ongeval plaatsgevonden?
Faculteit of eenheid
*
Academiegebouw
Archeologie
Campus Den Haag
Gravensteen
Housing Office (SOZ)
Geesteswetenschappen
ISSC
Rechtsgeleerdheid
Bestuursbureau
Plexus (SOZ)
Vastgoed
Wiskunde en Natuurwetenschappen
Sociale Wetenschappen
Universiteitsbibliotheek
Universitair Facilitair Bedrijf (UFB)
Universitair Sport Centrum (SOZ)
Instituut of afdeling
*
Gebouw en kamernummer
*
Informatie over de melding
Type melding
Ongeval (met ziekenhuisopname)
Ongeval (overig)
Gevaarlijke situatie
Beveiliging en bedreigende situatie
Ongewenst gedrag
Anders
Bent u zelf het slachtoffer?
*
Ja
Nee
Gegevens slachtoffer
Naam
Tussenvoegsel
Achternaam
Personeelsnummer
Geboortedatum
E-mail
Instituut / afdeling / bedrijf
Telefoon
Gegevens gebeurtenis
Datum
dd-mm-jjjj
Tijdstip
Beschrijving gebeurtenis (inclusief al
genomen acties)
*
Is bij het incident / ongeval gebruik
gemaakt van de Automatische Externe
Defillibrator (AED)?
*
Ja
Nee
*
=
Invoer verplicht