Meldingsformulier

Gegevens melder

Voornaam melder *

Tussenvoegsel

Achternaam melder *

Personeelsnummer

Telefoon melder *

E-mail melder *

Waar heeft het ongeval plaatsgevonden?

Faculteit of eenheid *

Academiegebouw

Archeologie

Campus Den Haag

Gravensteen

Housing Office (SOZ)

Geesteswetenschappen

ISSC

Rechtsgeleerdheid

Bestuursbureau

Plexus (SOZ)

Vastgoed

Wiskunde en Natuurwetenschappen

Sociale Wetenschappen

Universiteitsbibliotheek

Universitair Facilitair Bedrijf (UFB)

Universitair Sport Centrum (SOZ)

Instituut of afdeling *

Gebouw en kamernummer *

Informatie over de melding

Type melding

Ongeval (met ziekenhuisopname)

Ongeval (overig)

Gevaarlijke situatie

Beveiliging en bedreigende situatie

Ongewenst gedrag

Anders

Bent u zelf het slachtoffer? *

Ja

Nee

Gegevens slachtoffer

Naam

Tussenvoegsel

Achternaam

Personeelsnummer

Geboortedatum

E-mail

Instituut / afdeling / bedrijf

Telefoon

Gegevens gebeurtenis

Datum

dd-mm-jjjj

Tijdstip

Beschrijving gebeurtenis (inclusief al
genomen acties) *

Is bij het incident / ongeval gebruik
gemaakt van de Automatische Externe
Defillibrator (AED)? *

Ja

Nee

* = Invoer verplicht