AANVRAAG PARKEERPAS VOOR STUDENTEN

MET EEN GELDIGE GEHANDICAPTENPARKEERKAART

Aanvraag namens:

Achternaam en voorletters: *

Studentennummer: *

Ingeschreven bij de Faculteit: *

Student e-mailadres: *

Telefoonnummer (liefst mobiel):

Aanvraag voor:

Auto met kenteken: *

Startdatum: *

Einddatum (uiterlijk voor einde lopend studiejaar): *

Aantal parkeerdagen per week:

De volgende situatie is van toepassing:

Ik ben in bezit van een landelijke of Europese Gehandicaptenkaart
en stuur een kopie mee als bewijs *

LET OP: Heb je geen geldige landelijke of Europese gehandicapte kaart? Neem dan contact op met een studieadviseur.

Extra informatie/vragen
(let op: geen privacy-gevoelige informatie hier vermelden):

Bijlagen:

1) Kopie inschrijvingsbewijs (verplicht):
*

2) Kopie gehandicaptenkaart

* = Invoer verplicht