AANVRAAG PARKEERPAS VOOR STUDENTEN

MET EEN GELDIGE GEHANDICAPTENPARKEERKAART

Aanvraag namens:

Achternaam en voorletters: *

Studentennummer: *

Ingeschreven bij de Faculteit: *

Student e-mailadres: *

Telefoonnummer (liefst mobiel):

Aanvraag voor:

Auto met kenteken: *

Startdatum: *

Einddatum (uiterlijk voor einde lopend studiejaar): *

Aantal parkeerdagen per week:

De volgende situatie is van toepassing:

Ik ben in bezit van een landelijke of Europese Gehandicaptenkaart
en stuur een kopie mee als bewijs

Ik heb geen gehandicaptenkaart maar wel een verwijzing van
de studie-adviseur/bedrijfsarts en stuur een kopie van de verwijzing mee.

LET OP: Heb je nog geen contact met eeen studieadviseur of bedrijfarts gehad?
Maak dan eerst een afspraak en wacht dan met het insturen van deze aanvraag
tot je de nodige verwijzing hebt.

Extra informatie/vragen
(let op: geen privacy-gevoelige informatie hier vermelden):

Bijlagen:

1) Kopie inschrijvingsbewijs (verplicht):
*

2) Kopie gehandicaptenkaart of verwijzing studie-adviseur/bedrijfsarts:

* = Invoer verplicht

AANVRAAG PARKEERPAS VOOR STUDENTEN MET EEN GELDIGE GEHANDICAPTENPARKEERKAART

AANVRAAG PARKEERPAS VOOR STUDENTEN

MET EEN GELDIGE GEHANDICAPTENPARKEERKAART