Kennismakingsformulier |
|
(s.v.p. per persoon een apart formulier invullen) |
|
|
|
Hartelijk welkom bij onze huisartsenpraktijk. Voor een goede zorgverlening hebben wij graag inzicht in het wel en wee van onze nieuwe patiënten. Het medisch dossier van uw vorige huisarts is daarvoor een belangrijke bron, maar helaas is dit niet altijd compleet of snel door te nemen.
Daarom vinden wij het prettig als u dit formulier wilt invullen. Wij hopen dat u in een kennismakingsgesprek met de huisarts een en ander wilt toelichten. Uiteraard bent u niet verplicht om alles in te vullen, maar deze gegevens kunnen van belang zijn om u beter te helpen.
De informatie wordt verwerkt in uw elektronisch medisch dossier. Uw dossier is toegankelijk voor het medisch personeel van de praktijk, zij hebben allen een geheimhoudingsplicht. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gezinssituatie/woonverband |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Beroep/functie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Klachten en aandoeningen (op dit moment of in het verleden) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Allergieën/overgevoeligheid |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rookt u? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u alcohol? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u softdrugs en/of harddrugs? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|