Klachtenformulier Huisartsenpraktijk Emst

Graag helemaal invullen.

Datum invullen formulier

Uw gegevens (degene die de klacht indient)

Naam: *

Geslacht: *

Adres: *

Postcode + woonplaats: *

Telefoonnummer: *

E-mailadres: *

Gegevens van de patiënt (dit kan iemand anders zijn dan de indiener)

Naam van de patiënt: *

Geboortedatum patiënt: *

Relatie tussen indiener en de patiënt (bijv. ouder, echtgenote):

Aard van de klacht

Datum gebeurtenis: *

Tijdstip:

De klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk): *

medisch handelen van medewerker

bejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)

organisatie huisartspraktijk (= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)

administratieve of financiële afhandeling

iets anders

Omschrijving van de klacht: *

Met de verzendknop hieronder verzendt u het formulier via een beveiligde verbinding naar de praktijk.
U ontvangt zo spoedig mogelijk na het indienen van uw formulier een ontvangstbevestiging. Hierin staat een uitleg over het vervolg van de procedure.

* = Invoer verplicht