VierDimensionale KlachtenLijst (4DKL)

Dit formulier is alleen bedoeld voor patiënten van Huisartspraktijk Wiechers te Emst. De volgende vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk hebt. Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij) hebt ervaren. Klachten die u daarvoor wel had, maar afgelopen week niet meer, tellen niet mee. Wilt u per klacht aangeven hoe vaak u dit in de afgelopen week bij uzelf hebt opgemerkt, door het hokje aan te kruisen dat staat voor het meest passende antwoord. Het door u ingevulde formulier wordt via een beveiligde verbinding verzonden om uw persoonlijkse gegevens te beschermen.

Naam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mailadres: *

Hebt u de afgelopen week last van:

1. Duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd? *

2. Pijnlijke spieren? *

3. Flauw vallen? *

4. Pijn in de nek? *

5. Pijn in de rug? *

6. Overmatige transpiratie? *

7. Hartkloppingen? *

8. Hoofdpijn? *

9. Een opgeblazen gevoel in de buik? *

10. Wazig zien of vlekken voor de ogen zien? *

11. Benauwdheid?

12. Misselijkheid of een maag die 'van streek' is? *

Hebt u de afgelopen week last van:

13. Pijn in de buik of maagstreek? *

14. Tintelingen in de vingers? *

15. Een drukkend of beklemmend gevoel op de borst?

16. Pijn in de borst? *

17. Neerslachtigheid? *

18. Zomaar plotseling schrikken? *

19. Piekeren? *

20. Onrustig slapen? *

21. Onbestemde angst-gevoelens? *

22. Lusteloosheid? *

23. Beven in gezelschap van andere mensen? *

24. Angst- of paniek-aanvallen? *

Voelt u zich de afgelopen week:

25. Gespannen? *

26. Snel geïrriteerd? *

27. Angstig? *

Hebt u de afgelopen week het gevoel:

28. Dat alles zinloos is? *

29. Dat u tot niets meer kunt komen? *

30. Dat het leven niet de moeite waard is? *

31. Dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor de mensen en dingen om u heen? *

32. Dat u 't niet meer aankunt? *

33. Dat het beter zou zijn als u maar dood was? *

34. Dat u nergens meer plezier in kunt hebben? *

35. Dat er geen uitweg is uit uw situatie? *

36. Dat u er niet meer tegenop kunt? *

37. Dat u nergens meer zin in hebt? *

Hebt u de afgelopen week:

38. Moeite met helder denken? *

39. Moeite om in slaap te komen? *

40. Angst om alleen het huis uit te gaan? *

Bent u de afgelopen week:

41. Snel emotioneel? *

42. Angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven te zijn? (bijvoorbeeld dieren, hoogten, kleine ruimten) *

43. Bang om te reizen in bussen, treinen of trams? *

44. Bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere mensen? *

45. Hebt u de afgelopen week weleens een gevoel of u door een onbekend gevaar bedreigd wordt? *

46. Denkt u de afgelopen week weleens "was ik maar dood"? *

47. Schieten u de afgelopen week weleens beelden in gedachten over (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) die u hebt meegemaakt? *

48. Moet u de afgelopen week weleens uw best doen om gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende gebeurtenis(sen) van u af te zetten? *

49. Moet u de afgelopen week bepaalde plaatsen vermijden omdat u er angstig van wordt? *

50. Moet u de afgelopen week sommige handelingen een aantal keren herhalen voordat u iets anders kunt gaan doen? *

Totaal punten Depressie (12): < 2 geen 2-5 matig > 5 sterk

Totaal punten Distress (32): < 10 geen 10-20 matig > 20 sterk

Totaal punten Angst (24): < 8 geen 8-12 matig > 12 sterk

Totaal punten Somatisatie (32): < 10 geen 10-20 matig > 20 sterk

Dit formulier wordt naar de praktijk verzonden. De uitslag zal op het spreekuur worden besproken.

* = Invoer verplicht