Schadeformulier aansprakelijkheid particulieren

Gegevens betreffende verzekering

Polisnummer(s):

Verzekeraar:

Gegevens verzekeringnemer

Geslacht: *

Man

Vrouw

Voornaam / voorletters: *

Achternaam: *

Straat en huisnummer: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Geboortedatum: *

dd-mm-jjjj

Telefoon: *

E-mailadres: *

IBAN rekeningnummer: *

Schademelding

Is deze schade al bij ons gemeld? *

Nee

Wanneer heeft u de schade gemeld?

dd-mm-jjjj

Hoe heeft u de schade gemeld?

Aan wie heeft u de schade gemeld?

Heeft u van ons al een schadenummer ontvangen? *

Nee

Wat is het schadenummer?

Datum van de schade

Schadedatum: *

dd-mm-jjjj

Hoe laat?

Plaats van de schade

Waar is de schade veroorzaakt? *

Toegebrachte schade

Wat voor schade heeft u veroorzaakt? *

Wat is er gebeurd? *

Waaruit bestaat de schade? *

Veroorzaker

Wie heeft de schade veroorzaakt? *

Welk gezinslid? *

Geslacht: *

Man

Vrouw

Voornaam / voorletters: *

Achternaam: *

Geboortedatum: *

dd-mm-jjjj

Benadeelde

Geslacht: *

Man

Vrouw

Voornaam / voorletters: *

Achternaam: *

Geboortedatum: *

dd-mm-jjjj

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

E-mailadres:

IBAN rekeningnummer:

Aangifte bij de politie

Is er een proces verbaal opgemaakt?

Nee

Is er aangifte bij de politie gedaan?

Welk bureau:

Procesverbaal nummer:

Schade gegevens materieel

Is er schade toegebracht aan een motorrijtuig?

Nee

Is de benadeelde zelf verzekerd voor de schade?

Nee

Wat voor voertuig betreft het? *

Wat is het merk en type van het voertuig?

Wat is het kenteken van het voertuig?

Wat is beschadigd?

Wat is er beschadigd? *

Merk en type:

Omvang schade:

Is de schade herstelbaar?

Aankoopdatum

dd-mm-jjjj

Schatting schade

Ik wil nog een schade toevoegen.

Wat is er beschadigd? *

Merk en type:

Omvang schade:

Is de schade herstelbaar?

Aankoopdatum

dd-mm-jjjj

Schatting schade

Ik wil nog een schade toevoegen.

Wat is er beschadigd? *

Merk en type:

Omvang schade:

Is de schade herstelbaar?

Aankoopdatum

dd-mm-jjjj

Schatting schade

Herstel van de schade

Is al bekend welke reparateur de schade gaat herstellen?

Nee

Reparateur bedrijfsnaam:

Reparateur telefoonnummer:

Wanneer gaat het voertuig van de benadeelde naar de reparateur?

dd-mm-jjjj

Schade gegevens persoonlijk letsel

Wat is het beroep van de benadeelde?

Huishoudelijk hulp nodig: *

Nee

Is de benadeelde arbeidsongeschikt? *

Nee

Ziekenhuisopname: *

Nee

Naam ziekenhuis:

Plaats ziekenhuis:

Behandelend arts:

Aansprakelijk gesteld

Bent u aansprakelijk gesteld? *

Nee

Wilt u de schriftelijke aansprakelijkstelling in de volgende stap uploaden?

Wat is uw relatie tot de benadeelde? *

Acht u uzelf of de veroorzaker schuldig? *

Nee

Waarom vindt u zichzelf of de veroorzaker aansprakelijk? *

Waarom vindt u zichzelf of de veroorzaker niet aansprakelijk? *

Toevoegen bijlagen

Wilt u zo mogelijk alle facturen en overige correspondentie hier toevoegen.

Hoeveel documenten heeft u bij te voegen?

Voeg hier uw bijlage toe. *

Wilt u documenten per e-mail toesturen? Dan kan dat naar schade@vmdkoster.nl. Per post toesturen kan ook:
VMD Koster verzekeringen
Postbus 331
2400 AH Alphen aan den Rijn

CIS-databank en verwerking persoonsgegevens

De verzekeraar geeft uw persoonsgegevens door aan Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in de CIS-databank. Ook worden daar gegevens opgevraagd. Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. De verzekeraar kan ook persoonsgegevens opvragen van andere partijen die betrokken zijn bij deze schade.

Stichting CIS bewaart deze gegevens voor verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn. Zo kunnen verzekeraars, politie, justitie en andere door Stichting CIS erkende instellingen onderling informatie uitwisselen. Daarmee kunnen ze risico’s beheersen en fraude tegengaan. Meer informatie vindt u op www.stichtingcis.nl.

NLG Verzekeringen gebruikt uw persoonsgegevens bij de behandeling van deze schade. Er wordt zorgvuldig met uw gegevens omgegaan. Wilt u hierover meer informatie? Lees dan het privacy statement: www.nlg-verzekeringen.nl/privacy-statement/

Ondertekening

Ik verklaar dat ik dit formulier zo volledig en eerlijk mogelijk heb ingevuld. *

Plaats: *

Volledige naam: *

E-mailadres: *

* = Invoer verplicht