Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Schadeformulier glas
Gegevens betreffende verzekering
Polisnummer(s):
Verzekeraar:
Gegevens verzekeringnemer
Geslacht:
*
Man
Vrouw
Voornaam / voorletters:
*
Achternaam:
*
Straat en huisnummer:
*
Postcode:
*
Woonplaats:
*
Geboortedatum:
*
dd-mm-jjjj
Telefoon:
*
E-mailadres:
*
IBAN rekeningnummer:
*
Schademelding
Is deze schade al bij ons gemeld?
*
Ja
Nee
Wanneer heeft u de schade gemeld?
dd-mm-jjjj
Hoe heeft u de schade gemeld?
E-mail
Telefoon
Post
Aan wie heeft u de schade gemeld?
Floortje van Eijk
Ruud Vis
Sofia de Lange
Tim van Niekerk
Een andere medewerker
Heeft u van ons al een schadenummer ontvangen?
*
Ja
Nee
Wat is het schadenummer?
Datum van de schade
Schadedatum:
*
dd-mm-jjjj
Hoe laat?
Plaats van de schade
Soort locatie:
*
Badkamer
Keuken
Begane grond
1e of 2e etage
Zolder
Anders
Namelijk:
Omschrijving van de schade
Schadesoort:
*
Breuk
Barst
Condens
Volledig versplinterd
Geef hier een toelichting op de schade. Hoe duidelijker u de schade omschrijft, hoe kleiner de kans dat de verzekeraar aanvullende vragen stelt:
*
Schade gegevens glas / kunststof
Enkel / dubbel:
*
Enkel
Dubbel
Breedte in cm:
*
Lengte in cm:
*
Schatting schade:
*
Ik wil nog een schade Glas / Kunststof toevoegen
Enkel / dubbel:
*
Enkel
Dubbel
Breedte in cm:
*
Lengte in cm:
*
Schatting schade:
*
Ik wil nog een schade Glas / Kunststof toevoegen
Enkel / dubbel:
*
Enkel
Dubbel
Breedte in cm:
*
Lengte in cm:
*
Schatting schade:
*
Bedraagt de schade minder dan € 500,- en u heeft u dekking voor ruitbreuk?
Dan kunt u direct opdracht geven voor vervanging.
Schade herstellen
Is bekend wie de reparatie uitvoert?
*
Ja
Nee
Naam bedrijf:
*
Contactgegevens bedrijf:
Aan wie moet de uitkering worden gedaan?
*
Verzekerde
Reparateur
IBAN schadehersteller:
Hierbij verklaart u zich er mee akkoord om de rechten op de uitkering van de verzekeringsgelden betreffende uw glasschade in zijn geheel aan de reparateur over te dragen.
Zijn er sporen van braak?
Zijn er sporen van braak?
Ja
Nee
Bij welke instantie is er aangifte gedaan?
Is er aangifte bij de politie gedaan?
*
Ja
Nee
Niet van toepassing
Welk bureau:
Procesverbaal nummer:
Stuur een afschrift van de aangifte mee met uw schademelding.
Waarom heeft u geen aangifte gedaan?
Toevoegen bijlagen
Wilt u zo mogelijk alle facturen en overige correspondentie hier toevoegen.
Hoeveel documenten heeft u bij te voegen?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Voeg hier uw bijlage toe.
*
Wilt u documenten per e-mail toesturen? Dan kan dat naar
schade@vmdkoster.nl
. Per post toesturen kan ook:
VMD Koster verzekeringen
Postbus 331
2400 AH Alphen aan den Rijn
CIS-databank en verwerking persoonsgegevens
De verzekeraar geeft uw persoonsgegevens door aan Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in de CIS-databank. Ook worden daar gegevens opgevraagd. Het maakt niet uit of de schade door uw schuld is ontstaan. De verzekeraar kan ook persoonsgegevens opvragen van andere partijen die betrokken zijn bij deze schade.
Stichting CIS bewaart deze gegevens voor verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn. Zo kunnen verzekeraars, politie, justitie en andere door Stichting CIS erkende instellingen onderling informatie uitwisselen. Daarmee kunnen ze risico’s beheersen en fraude tegengaan. Meer informatie vindt u op
www.stichtingcis.nl
.
NLG Verzekeringen gebruikt uw persoonsgegevens bij de behandeling van deze schade. Er wordt zorgvuldig met uw gegevens omgegaan. Wilt u hierover meer informatie? Lees dan het privacy statement:
www.nlg-verzekeringen.nl/privacy-statement/
Ondertekening
Ik verklaar dat ik dit formulier zo volledig en eerlijk mogelijk heb ingevuld.
*
Plaats:
*
Volledige naam:
*
E-mailadres:
*
*
=
Invoer verplicht
Het formulier kan niet worden geopend. Met dit formulier dienen bestanden te worden verzonden. Dit is op het systeem waar u mee werkt (Safari op iOS) helaas niet mogelijk.
Voor uw schade dient u verplicht aangifte te doen. De verzekeraar zal, indien mogelijk, de schade op de dader willen verhalen.